Bireysel Psikoterapi, Aile ve Evlilik Terapisi, Psikiyatrik Tedavi Ortamı

Prof. Dr. Atilla Soykan

Psikiyatrist, Bireysel Psikoterapist

<h1>Ankara, Psikiyatrist, Ankara, Psikiyatr</h1>

Detaylı özgeçmiş için tıklayın Psikoterapi deneyimi için tıklayın

Doç. Dr. Psk. Çiğdem Soykan

Klinik Psikolog, Evlilik ve Aile Terapisi, Bireysel Psikoterapist

Detaylı özgeçmiş için tıklayın

Metin Kutusu: DEPRESYON Depresyon, hipertansiyon, diyabet, artrit gibi dahili hastalıklara benzer şekilde bireyin yaşam kalitesini düşüren, belirgin morbidite ve mortaliteye neden olabilen bir hastalıktır. Genç-orta yaş döneminde ortaya çıkan depresyonun yaşam süresini kadınlarda 15, erkeklerde 11 yıldan fazla kısalttığı bildirilmiştir. Herhangi bir zaman diliminde erişkin nüfusun 1/20si depresyon tablosu gösterirken, olguların ancak küçük bir kısmı tedaviye başvurmaktadır. Tedavi edilen olguların bile çoğunluğunda hastalık tekrar etmekte, 10 yıl içinde tekrar oranı % 75 düzeyine yükselebilmektedir. Psikiyatri dışı polikliniklere başvuran hastaların en az % 10’u depresyon tanısı alacak düzeyde belirtiler gösterir. Öte yandan, tüm dünyada, psikiyatri dışı hekimlerin bu olguların çoğunu “atladıkları” saptanmaktadır. Tanınmayan hastalarda önerilen tedaviler zayıflama, halsizlik, çeşitli bölgelerde ağrılar, uykusuzluk, gastrointestinal şikayetler gibi depresyonun somatik belirtileri ile sınırlı kalmakta; bu tedavilerle ortaya çıkan yanıt plasebo yanıtının ötesine geçememektedir. Depresyon hastalarının % 15'i intihar etmektedir. Çarpıcı olarak, intihar eden hastaların % 50'den fazlası, intihar etmeden önceki 1 ay içinde bir birinci basamak hekimine muayeneye gitmişlerdir. Oysa depresyon dahili hastalıklar içinde prognozu en iyi olanlardan biri olup, tanınıp tedavi edildiğinde, ortalama 3-6 hafta içinde, hastaların çoğunluğunda belirgin düzelme gözlenebilmektedir. Depresif bir olguya tanı koyma, tanıyı tartışma ve tedaviyi düzenleme ortalama olarak 3-11 dakika zaman almaktadır. Bu zaman kaybı daha sonraki muayeneler, tetkik sonucu göstermeler, hasta ve ailesinin tatminsizliği sonucu doktor değişimleri vs. gözönüne alındığında, fazlasıyla telafi edilir. Depresyon riskini arttıran durumlar Evlenmemiş yada dul olma İşitme ve görme yetisinin azalması Sosyal desteğin sınırlı olması Kronik hastalık, maddi sorunlar gibi stresi yükselten olaylar Kadın olma Erken yaşta ebeveyn kaybı Yakınlarında depresyon öyküsü Madde bağımlısı, demans bir bireyin eşi olma Depresyon Tanısı nasıl konur, belirtileri nedir? Depresyon belirtileri genel olarak iki ana grupta toplanabilir; somatik ve ruhsal. Toplumumuzda somatik şikayetleri ön plana alan bir anlatım tarzı yaygındır. Muayene esnasında hastanın; yüz ifadesinin üzgün olması, hareketlerde ve konuşmada yavaşlama, olumlu gelişmelerden hiç bahsetmemesi ama hep düzelmeyen durumlardan sözetmesi, ufak esprilerden neşelenmemesi, tedavileri uygulamama ve düzelebilecekleri konusunda ümitsizlik, doktorda çaresizlik-karamsarlık hisleri uyandırması, gibi bulgulardan herhangi biri saptanırsa depresyon olasılığı akla gelmelidir. Bu bulgu ve şikayetleri açıklama olasılığı olan fizik hastalıklar saptansa bile ek bir tanı olarak depresyona rastlanma sıklığı yüksektir ve araştırılmalıdır. Depresyon çok semptomlu bir hastalıktır. Öte yandan, hiçbir depresyon semptomu depresyona özgü değildir. Bu nedenle günümüzde depresyon tanısı, patognomonik semptomlar aranarak değil, göreceli olarak depresyonda sık rastlanan ve betimlenmesi kolay birçok semptomun en az iki hafta süreyle bir arada saptanması ile konur. Tablo 2'den de görülebileceği gibi psikiyatrik sınıflandırmalardan DSM-IV'te major depresif nöbet 9 semptomla tanımlanmaktadır. Bu semptomların tanı kriterleri olarak seçilme nedeni sık rastlanmaları, göreceli olarak depresyon olgularında bir arada ortaya çıkma eğilimi göstermeleri ve kolay tanınabilmeleridir. Anksiyete, sinirlilik, başağrısı gibi depresyonda sık rastlanan bazı semptomlar ise, özgünlük derecelerinin çok düşük olması nedeniyle tanı ölçütlerine dahil edilmemişlerdir. DSM-IV tanı sistemine göre herhangi bir birey 9 depresyon semptomundan toplam en az beş adedini ve ilk iki semptomdan en az birini gösteriyorsa bu kişi, "major depresif nöbet" tanı ölçütlerini karşılıyordur. Eğer saptanan bir semptomun dahili bir hastalığa bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülüyorsa, örneğin hepatitli bir hastada ortaya çıkan halsizlik gibi, bu semptom depresyon tanısı için kullanılmamalıdır. Bazen hekim örneğin halsizlik, enerji kaybı gibi bir semptomun hastada saptanan dahili bir hastalığa mı yoksa depresyona mı bağlı olduğuna karar veremeyebilir. Bu tür semptomları müsbet kabul edip etmeme kararı klinisyenin yargısına ve klinik deneyimlerine bırakılmıştır. 1= APA ‘dan (1994) yararlanılarak hazırlanmıştır. Klinik olarak depresyon olasılığının yüksek olduğu ya da depresyon tanısı konan durumlarda intihar düşünceleri araştırılmalıdır. Muayenenin sonlarına doğru, hasta ile karşılıklı güven duygusu oluştuktan sonra, her hangi bir semptomu sorarken takındığımız tutumla “Ölüm hakkında düşündüğünüz olur mu?... nasıl?” şeklinde bir soru intihar fikirlerini ortaya çıkartabilecektir. İntihar hakkında konuşma intihar riskini azaltmaktadır. Özellikle intihar planı olan, yakın zamanda intihar girişiminde bulunan ve geleceğe yönelik ümitsizliği belirgin olan olgularda intihar riski yüksektir. Depresyon semptomlarını gösteren bir bireyde tanı koymak için yalnızca semptomların varlığı yeterli değildir. Tanı için bu semptomlar yerleşiklik kazanmış olmalıdır. DSM-IV süreğenliği belirlemek amacıyla semptomların “en az iki hafta, hemen her gün, gün boyu depresif belirtilerin sürmüş olma” ölçütünü getirmektedir. Ayrıca, bireyin günlük hayatındaki işlevselliğinin depresyon belirtileri nedeniyle etkilendiği saptanabilmelidir; bu bağlamda, kişinin ev işlerini yapmakta güçlük çekme, aile içinde çatışmalar, çocuklarını dövme, sinirlilik, iş veriminin azalması, kimseyle konuşmak istememe gibi günlük olağan işlevselliğinde azalmanın ortaya çıkmış olması tanı için gereklidir. "Majör depresif nöbet" ölçütlerini karşıladığı saptanan hastalarda depresyon 3 farklı durumla bağlantılı olarak ortaya çıkmış olabilir. Depresyon düşündüğümüz hasta için bu durumlardan hangisinin geçerli olduğu araştırılmalıdır. Unutulmamalıdır ki "normal" ya da "beklenen" bir tepki olarak ortaya çıkan duygular major depresif nöbet ölçütlerini karşılayacak sayıda, sürede ve şiddette belirtilere neden olmazlar. Major depresif bozukluk, hipertansiyon ya da kalp yetmezliği gibi, tanındığı her durumda gecikmeksizin tedavi edilmelidir. Hastanın tüm belirti ve bulguları depresyon ile ilgilidir ve başka psikiyatrik bozuklukları düşündüren özellikler taşımamaktadır. Bu durumda "major depresif bozukluk" tanısı konur ve tedavi psikiyatriktir. Hastanın dahili bir hastalığı vardır; ek olarak depresyon tanısı alacak nitelik ve şiddette semptomlar göstermektedir. Örneğin, hastada kalça kırığı vardır ve takiben depresyon gelişmiştir; tanımız "major depresif bozukluk ve kalça kırığı" olacaktır. Bu olgularda hem medikal hem de psikiyatrik tedavi gereklidir. Hastanın dahili bir hastalığı vardır; bu hastalığın seyri esnasında ve bağlantılı bir sendrom olarak depresyon görülebilir. Örneğin, hipotiroidizm, Addison hastalığı ya da pankreas kanserinde depresyon hastalık belirtilerinden biri olabilir; bu durumda tanı; primer hastalığa bağlı depresyon örneğin, "hipotiroidizme bağlı depresyon" olacaktır. Bu tür olgularda bazen primer hastalığın tedavisi yeterli iken, çoğu olguda, psikiyatrik tedavi de gerekli olabilir. Genel olarak, tanı konusunda şüphe varsa, mümkün olduğu kadar çok kaynaktan bilgi alma, bir süre "hastayı gözleme" gibi yaklaşımlar tanıyı belirgin hale getirebilir. Geçmiş psikiyatrik öykü, aile öyküsü, hastalık öncesi işlevsellik düzeyi, kişilik özellikleri, sosyal destek sistemleri ve risk faktörleri araştırılmalıdır. Olguda depresif semptomlar bireyin yaşam kalitesinde, işlevselliğinde, ilişkilerinde belirgin bozulmaya neden olmuşsa major depresif nöbet tanısı çoğunlukla konmalıdır. Tanı belirsizliği bu yaklaşımlar uygulanmasına rağmen sürmekte ise, psikiyatriye sevk edilmelidir. Depresyonda Ayırıcı Tanı “Normal” bireyler de, yaşam olaylarına bağlı olarak, depresif semptomlar gösterebilirler. Bu durumda, depresif semptomların şiddeti ve sayısı azdır, belirgin işlev kaybı gözlenmez, semptomların süresi kısadır ve süreğenlik göstermez. Yaşam olaylarına bağlı olarak ortaya çıkan depresif semptomlar, major depresif nöbet ölçütlerini karşılıyor ise, yaşam olayı ne olursa olsun depresyon tanısı konmalı ve tedavi planlanmalıdır. Sağlıklı bir bireyde örneğin miyokart infarktüsü gibi ciddi fiziksel bir hastalık ortaya çıktığında, doğal olarak depresif semptomlar ortaya çıkabilir. Bu durum normaldir; öte yandan, bireyde aşırı sinirlilik, işini-gücünü görememe gibi işlev bozukluğu belirtileri saptanırsa "uyum bozukluğu" tanısı öncelikle akla gelmeli ve major depresif nöbetten ayırıcı tanı yapılmalıdır. Klinik uygulamada "iki hafta" ölçütü uyum bozukluğu ile major depresyon ayırımında önemlidir. Uyum bozukluğu olgularında depresif semptomlar major depresif nöbet ölçütlerini çoğunlukla tam karşılamaz, karşılasa bile DSM-IV'te önerilen iki hafta ve hemen her gün/gün boyunca bu semptomların varlığını sürdürmesi ölçütü, tanım gereği, karşılanmamalıdır. Uyum bozukluğunda günlük olaylara bağlı olarak belirgin duygu değişimleri ortaya çıkabilmektedir; örneğin, bu birey iyi bir haberle ya da ziyaretçilerin varlığında neşeli bir gün geçirebilirken, major depresyon olguları genelde depresif duygu durumu süreğendir ve sevindirici olaylar bile duygu durumunda belirgin bir değişiklik yaratmazlar. Belirgin intihar fikirleri, suçluluk duyguları ve psikotik özellikler uyum bozukluğunda beklenen semptomlar değildir. Uyum bozukluğu genelde iyi prognozlu seyirli bir rahatsızlık olmasına rağmen bu hastaların major depresyon geliştirme riski açısından takip edilmelidir. Akut fiziksel hastalık veya var olan hastalığın alevlenmesi nedeniyle başvuran olguların büyük çoğunluğunda medikal tedavi gereklidir; yeni ilaçlar başlanır, ilaç dozları yükselir ve bazı ilaçlar kesilir. Bu durumda ilaçlara bağlı depresyon ortaya çıkma olasılığı vardır. Hemen tüm ilaçlar yan etki olarak depresyon ortaya çıkarabilir ya da mevcut hafif depresif semptomların ağırlaşmasına neden olabilirler. İlaçlarla bağlantılı depresyon çoğunlukla ilaç başlandıktan kısa süre sonra gelişir ve ilacın kesilmesini takiben kısa sürede düzelme gösterir. Örneğin, simetidin tedavisi ile ilgili olarak ortaya çıkan depresif semptomlar çoğunlukla tedavinin ilk 2-3 gününde gözlenir ve tedavinin sonlandırılması ile 3-4 gün içinde düzelme ortaya çıkar. Steroidler ve ACTH ise geniş spektrumda yer alan psikiyatrik semptomlar ortaya çıkarabilecekleri gibi, mevcut klinik veya subklinik depresyonun ağırlaşmasına da neden olabilirler. Deliryum ve yas durumu depresif semptomatoloji ile seyredebilen durumlardır ve ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Deliryumda her tür affektif semptom ortaya çıkabilmesine rağmen pataloji kognitif düzeyde ve özellikle dikkat bozukluğu ile ilgilidir. Öte yandan özellikle "hipoaktif deliryum" psikomotor yavaşlama, içe çekilme, iletişimde azalma, iştah, çevreye ilgide azalma, donuk affekle seyreder ve depresyon sıklıkla hekimin ilk aklına gelen tanıdır. Bu olgularda, dış gözlemcinin depresyon düşünmesi için yeterli bulgu varken, hastanın yere, zamana oryante olmadığının, dikkatini sürdüremediğinin, bilincin bulanık olduğunun ve tüm belirtilerin gün içinde belirgin dalgalanmalar gösterdiğinin saptanması ile deliryum tanısı kolayca konabilir. Yas durumu depresyondan ayırımı gerekli diğer bir durumdur. Sevilen birinin kaybı sonucunda hissedilen "yas" evrensel bir duygu olup hemen herkesin yaşadığı zorlu bir deneyimdir. Yas semptomları aşırı şiddette ise, ortalama 6 aydan uzun sürmüş ve günlük yaşantıyı engelliyor ise patalojik yas durumu sözkonusu olup, bu olguların ortalama % 50 kadarı “yasa eşlik eden major depresif nöbet” tablosu gösterirler. Hipokondriasis, intihar fikirleri, yaşamdan zevk almama ve depresif duygu durumu, benlik değerinde azalma, suçluluk duyguları yasa eşlik eden major depresif nöbete işaret eder. Kaybedilen kişinin sık sık hatırlanması, öldüğüne inanmama, sık ağlama, özlem duyma, birçok durumun ölen kişiyi hatırlatması ve yanındaymış gibi gelmesi, ölen kişiyle aynı fiziksel belirtileri gösterme patolojik yasla ilgili durumlardır. Yas'a eşlik eden major depresif nöbette rastlanan depresif semptomlar antidepresan tedaviye kısmen yanıt verirken, bu ilaçlar "yas" sürecinin yoğunluğuna etki etmemektedir. Major depresif nöbet bir sendrom olarak, şizofreni dahil pek çok psikiyatrik hastalığın seyri esnasında ortaya çıkabilir. . Ayrıca bipolar bozukluk ve şizo-affektif bozukluk tablolarının bir parçası olarak da major depresif nöbet görülebilir; bu tür olgular psikiyatriste sevk edilmelidir. Distimi hafif fakat süreğen depresif semptomlarla karakterize bir hastalıktır. Tedavisi major depresif nöbet gibidir. Psikiyatriye yatış olasılığını arttıran durumlar Hastanın öyküsünde aşırı neşelilik, konuşkanlık, uyku ihtiyacında azalma, aşırı kendine güven gibi manik-hipomanik belirtilerle karakterize bipolar bozukluğu düşündürür bulgular varsa, Hallusinasyon ve hezeyanlar gibi psikotik belirtiler varsa, Aşırı zayıflama, yemek yemeyi reddetme ya da katatoni belirtileri varsa, İntihar fikirleri ya da girişimleri varsa, Alkol bağımlılığı gibi depresyona eşlik eden psikopatolojiler saptanmış ise, Öyküde antidepresan tedaviye yanıtsızlık varsa, Hastanın sosyal destek sistemleri yeterli değil ise, Depresyon belirtileri çok uzun süredir sürmekte ise, Ayırıcı tanıda problem yaşanıyorsa, Ailenin diğer fertlerinde de psikopatoloji saptanmış ise ve aileye müdahale gerekiyorsa

Metin Kutusu: M+ Psikoterapi Doç. Dr. Çiğdem Soykan, Psikolog Prof. Dr. Atilla Soykan, Psikiyatrist Adres: Köroğlu (Uğur Mumcu) Cad. 13/1 Gaziosman Paşa, Çankaya, Ankara Tel: 0 (312) 4479300– Faks; 4470011 GSM; 0 506 7644000

Dış Bağlantılar

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=soykan%20a

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=soykan%20c

http://www.medscape.com/psychiatry

http://www.plastikestetik.com/

http://www.plastik-estetik.com/

http://www.klp-bd.com/

http://www.psikiyatr-psikolog.info/

http://www.atillasoykan.com/

http://www.psikiyatr-psikolog.com/

http://www.psinema.org/

DSM-IV Major Depresif Nöbet Tanı Ölçütleri

-En az 2 hafta süresince, hemen hergün ve günboyu süren,

(1) hiçbirşeyden "tad almama" hali ------Eğlenmek için ne yaparız?

      ilgi kaybı                                        Hoşlandığı şeyleri yapmaktan eskisi kadar zevk alıyor mu?

                                                              Yaşamdan eskisi gibi "tad" alıyor mu?

(2) depresif duygu durumu ----------------Hastanın üzgün ve durgun olduğu, ziyaretçilerle bile

                                                                 neşelenmediği, karamsar ve ümitsiz olduğu gözlenir

                                                                 ya da hasta şikayet eder

-Yukarıdaki 2 semptomun en az birine ek olarak aşağıdaki semptomların en az 4 tanesi aynı zaman diliminde tespit edilmelidir. Genel bir tıbbi durumla açıkça ilişkili semptomlar dahil edilmemelidir.

Somatik semptomlar

Ruhsal Semptomlar

3- Uyku düzeninde değişme

(Uykularınız nasıldır?)

4- İştah ve kilo azalması/artması

(İştahınız nasıldır?)

(Kilo kaybınız var mı?)

5- Halsizlik/enerji kaybı

(Eskisine göre kendinizi daha yorgun, halsiz, hiçbir şey yapacak gücünüz kalmamış gibi hissediyor musunuz?)

6-Psikomotor aktivitede değişme

(Konuşmada ya da hareketlerde yavaşlama ya da artma gözlenir veya hasta şikayet eder)

7- Değersizlik ve suçluluk duyguları

(Kendinizi değersiz, işe yaramaz hissettiğiniz olur mu?

Kendinize eskisine göre daha az mı güveniyorsunuz ?)

8- Karar verme, düşünme ve dikkati toplama güçlüğü

(Dikkatinizi toplama, karar verme güçlüğünüz veya unutkanlıktan yakındığınız olur mu?)

9- Tekrarlayan ölüm düşünceleri ve/veya intihar

     fikir, plan ya da girişimleri

(Ölüm hakkında düşündüğünüz olur mu?... nasıl?)

(Kendinize zarar vermeyi düşünecek kadar bıktığınız oldu mu?)

(Aklınızda bir plan var mı?)

TabloM-IVMajor Depresif Nöbet Tanı Ölçütleri¹