Psikoterapi, Psikiyatrik Tedavi, Evlilik/Aile Terapisi ve  

  Kişisel Gelişim Becerileri Eğitimi

M+ Psikoterapi

Muayeneye Gelirken Doldurulması Gereken Formlar ve Psikolojik Testler

(Lütfen, yazdıra basın ve doldurun)

 
Metin Kutusu: M+ Psikoterapi/ /Tel: 4479300/Köroğlu Cad. 13/1, Gazi Osman Paşa, Ankara Prof. Dr. Atilla Soykan-Psikiyatrist / Doç. Dr. Çiğdem Soykan- Klinik Psikolog, Psikoterapist  Başlangıç Değerlendirmesi Formu Doğum tarihi:…………………………. Yaş:........... Cinsiyet: erkek ◊, kadın ◊, Medeni hali: ……… İş durumu; : …………………………………………………………………………………………………………..  Sağlık güvencem; Yok ◊, Var ◊, Kurumunuzu belirtiniz;……………………………………………………………………………. Eğitim durumu; ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………   Telefon No: Cep;................................. .Ev;................................ İş;.................................. E-mail adresiniz : yok ◊, var ◊, yazınız; ………………………………………………. Adres;………………………………………………………………………………………………………… ……………………. ------------------------------------------------------------------------------------------ Kilonuz:..........kg Boyunuz:........cm Bildiğiniz bir alerjik durumunuz var mı? Hayır ◊, Evet ◊, Açıklayınız:…………………………………………   Doktora gitmenizi gerektiren ruhsal yada fiziksel bir sağlık probleminiz oldu mu? Hayır ◊, Evet ◊, (Sayfanın arkasında açıklayınız –tüm önemli gördüğünüz durumları, özellikle de konan tanıyı ve düzenli ilaç kullandıysanız, ilaçların isimlerini, dozlarını ve halen kullanıp kullanmadığınızı belirtiniz)   M+ psikoterapi’ye; 1. Aslında gelmeyi istemiyordum ◊, Kendi isteğimle geldim ◊, Yakınlarımın isteğiyle geldim ◊, Herikisi de geçerli ◊, 2. İnternet yoluyla başvuruyorum ◊, Önerdiler: ð, Adını yazınız; ………………………………………… Birkaç cümle ile sizi buraya getiren ve öncelikle çözmek istediğiniz problemleri yazınız:………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...     M+ Psikoterapi/Doç. Dr. Çiğdem Soykan-Prof. Dr. Atilla Soykan/Tel: 4479300 BECK DEPRESYON ÖLÇEĞİ (sayfa 1) Aşağıda gruplar halinde bazı cümleler ve önünde sayılar yazılıdır. Her gruptaki cümleleri dikkatle okuyunuz. BUGÜN DAHİL, GEÇEN HAFTA İÇİNDE kendinizi nasıl hissettiğinizi en iyi anlatan cümleyi seçin ve yanındaki sayıyı işaretleyin. Seçiminizi yapmadan önce her gruptaki cümlelerin hepsini dikkatle okuyunuz.    0 Kendimi üzüntülü ve sıkıntılı hissetmiyorum. 1 Kendimi üzüntülü ve sıkıntılı hissediyorum. 2 Hep üzüntülü ve sıkıntılıyım. Bundan kurtulamıyorum. 3 O kadar üzüntülü ve sıkıntılıyım ki artık dayanamıyorum.   0 Gelecek hakkında umutsuz ve karamsar değilim 1 Gelecek hakkında karamsarım. 2 Gelecekten beklediğim hiçbir şey yok. 3 Geleceğim hakkında umutsuzum ve sanki hiçbir şey düzelmeyecekmiş gibi geliyor.   0 Kendimi başarısız bir insan olarak görmüyorum. 1 Çevremdeki birçok kişiden daha çok başarısızlıklarım olmuş gibi hissediyorum. 2 Geçmişime baktığımda başarısızlıklarla dolu olduğunu görüyorum. 3 Kendimi tümüyle başarısız bir kişi olarak görüyorum.   0 Birçok şeyden eskisi kadar zevk alıyorum. 1 Eskiden olduğu gibi herşeyden hoşlanmıyorum. 2 Artık hiçbir şey bana tam anlamıyla zevk vermiyor. 3 Herşeyden sıkılıyorum.   0 Kendimi herhangi bir şekilde suçlu hissetmiyorum. 1 Kendimi zaman zaman suçlu hissediyorum. 2 Çoğu zaman kendimi suçlu hissediyorum. 3 Kendimi her zaman suçlu hissediyorum.   0 Kendimden memnunum. 1 Kendi kendimden pek memnun değilim. 2 Kendime çok kızıyorum. 3 Kendimden nefret ediyorum.   0 Başkalarından daha kötü olduğumu sanmıyorum. 1 Zayıf yanlarım veya hatalarım için kendi kendimi eleştiririm. 2 Hatalarımdan dolayı her zaman kendimi kabahatli bulurum. 3 Her aksilik karşısında kendimi kabahatli bulurum.   0 Kendimi öldürmek gibi düşüncelerim yok. 1 Zaman zaman kendimi öldürmeyi düşündüğüm oluyor, fakat yapmıyorum. 2 Kendimi öldürmek isterdim. 3 Fırsatını bulsam kendimi öldürürüm.   0 Her zamankinden fazla içimden ağlamak gelmiyor. 1 Zaman zaman içimden ağlamak geliyor. 2 Çoğu zaman ağlıyorum. 3 Eskiden ağlayabilirdim şimdi istesem de ağlayamıyorum.   0 Şimdi her zaman olduğumdan sinirli değilim. 1 Eskisine kıyasla daha kolay kızıyorum. 2 Şimdi hep sinirliyim. 3 Bir zamanlar beni sinirlendiren şeyler şimdi hiç sinirlendirmiyor.       M+ Psikoterapi/Doç. Dr. Çiğdem Soykan-Prof. Dr. Atilla Soykan /Tel: 4479300 BECK DEPRESYON ÖLÇEĞİ (sayfa 2)     0 Başkaları ile görüşmek, konuşmak isteğimi kaybetmedim. 1 Başkalı ile eskisinden daha az konuşmak, görüşmek istiyorum. 2 Başkaları ile konuşma ve görüşme isteğimi kaybettim. 3 Hiç kimseyle görüşüp, konuşmak istemiyorum.   0 Eskiden olduğu kadar kolay karar verebiliyorum. 1 Eskiden olduğu kadar kolay karar veremiyorum. 2 Karar verirken eskisine kıyasla çok güçlük çekiyorum. 3 Artık hiç karar veremiyorum.   0 Aynada kendime baktığımda bir değişiklik görmüyorum. 1 Daha yaşlanmışım ve çirkinleşmişim gibi geliyor. 2 Görünüşümün çok değiştiğini ve daha çirkinleştiğimi hissediyorum. 3 Kendimi çok çirkin buluyorum.   0 Eskisi kadar iyi çalışabiliyorum. 1 Birşeyler yapamak için gayret göstermem gerekiyor. 2 Herhangi birşeyi yapabilmek için kendimi çok zorlamama gerekiyor. 3 Hiçbir şey yapamıyorum.   0 Her zamanki gibi iyi uyuyabiliyorum. 1 Eskiden olduğu gibi iyi uyuyamıyorum. 2 Her zamankinden bir-iki saat daha erken uyanıyorum ve tekrar uyuyamıyorum. 3 Her zamankinden çok daha erken uyanıyorum ve tekrar uyuyamıyorum.   0 Her zamankinden daha çabuk yorulmuyorum. 1 Her zamankinden daha çabuk yoruluyorum. 2 Yaptığım hemen herşey beni yoruyor. 3 Kendimi hiçbir şey yapamayacak kadar yorgun hissediyorum.   0 İştahım her zamanki gibi 1 İştahım eskisi kadar iyi değil 2 İştahım çok azaldı. 3 Artık hiç iştahım yok.   0 Son zamanlarda kilo vermedim. 1 İki kilodan fazla kilo verdim. 2 Dört kilodan fazla kilo verdim. 3 Altı kilodan fazla kilo verdim.   0 Sağlığım beni fazla endişelendirmiyor. 1 Ağrı, sancı, mide bozukluğu veya kabızlık gibi rahatsızlıklar beni endişelendiriyor. 2 Sağlığım beni endişelendirdiği için başka şeyler düşünmek zorlaşıyor. 3 Sağlığım hakkında o kadar endişeliyim ki, başka hiçbir şey düşünemiyorum.   0 Son zamanlarda cinsel konulara olan ilgimde bir değişme farketmedim. 1 Cinsel konularda eskisinden daha az ilgiliyim. 2 Cinsel konularda şimdi çok daha az ilgiliyim. 3 Cinsel konulara olan ilgimi tamamen kaybettim.   0 Bana cezalandırılmışım gibi gelmiyor. 1 Cezalandırılabileceğimi seziyorum. 2 Cezalandırılmayı bekliyorum. 3 Cezalandırıldığımı hissediyorum. Genel Toplam Puan: ...............  BECK ANKSİYETE ÖLÇEĞİ Aşağıda insanların kaygılı yada endişeli oldukları zamanlarda yaşadıkları bazı belirtiler verilmiştir. Lütfen her maddeyi dikkatle okuyunuz BUGÜN DAHİL SON BİR HAFTADIR sizi ne kadar rahatsız ettiğini saptayarak yandaki bölümde uygun yeri işaretleyiniz. Top of Form  Maudsley Obsesif-Kompulsif Belirti Ölçeği Ad-Soyad:…………………………………………… Tarih:……………………………………….. Aşağıda yazılmış olan cümlelerden sizde görülenleri ‘EVET’, görülmeyenleri ‘HAYIR’ olarak işaretleyiniz.  Seçiminizi yapmadan önce cümleyi dikkatle okuyunuz ve her maddeyi işaretleyin. Arada kaldığınız durumlarda “EVET” yanıtını tercih edin.