Muayeneye Gelirken Doldurulması Gereken Formlar ve Psikolojik Testler

(Lütfen, yazdıra basın ve doldurun)

 

(testleri doldurduysanız toplam sonucu aşağıya yazınız)

 
Metin Kutusu: M+ Psikoterapi/ Tel: 4479300/Köroğlu Cad. 13/1, Gazi Osman Paşa, Ankara Prof. Dr. Atilla Soykan-Psikiyatrist / Doç. Dr. Çiğdem Soykan- Klinik Psikolog, Psikoterapist   Ad ve Soyad:……………………………………………………. Tarih:………………………………………. Doğum tarihi:…………………………. Yaş:........... Cinsiyet: erkek ◊, kadın ◊, Medeni hali: ……… İş durumu; : ……………………………………… Sağlık güvencem; Yok ◊, Var ◊, Kurumunuzu belirtiniz;…………. Eğitim durumu; …………………………………………… E-mail adresiniz : yok ◊, var ◊, yazınız; …………………………… Telefon No: Cep;................................. .Ev;................................ İş;.................................. Adres;………………………………………………………………………………………………………… ……………………. ------------------------------------------------------------------------------------------ -Bildiğiniz bir alerjik durumunuz var mı? Hayır ◊, Evet ◊, Açıklayınız:…………………………………………  -Doktora gitmenizi gerektiren ruhsal ◊, yada fiziksel ◊, bir sağlık probleminiz oldu mu? Hayır ◊, Evet ◊, (Yanıtınız “Evet” ise bu sayfanın arkasında açıklayınız –tüm önemli gördüğünüz durumları, özellikle de konan tanıyı tetkik sonuçlarını ve ilaç kullandıysanız, ilaçların isimlerini, dozlarını ve halen kullanıp kullanmadığınızı belirtiniz)   M+ psikoterapi’ye; 1. Aslında gelmeyi istemiyordum ◊, Kendi isteğimle geldim ◊, Yakınlarımın isteğiyle geldim ◊, Herikisi de geçerli ◊, 2. İnternet yoluyla başvuruyorum ◊, Önerdiler: ð, Adını yazınız; ………………………………………… 3. Tedavi gerekliyse; Kesinlikle ilaç istemem, yalnızca psikoterapi ◊, İlaç ve/veya psikoterapi olabilir ◊ Birkaç cümle ile sizi buraya getiren ve öncelikle çözmek istediğiniz problemleri yazınız:………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...  
Metin Kutusu: Genel Bilgiler Başvuru Form ve Testleri Adresimiz & Harita Bağlantılar Psikolojim Nasıl? Psikiyatrik Tanı & Tedavi Terapi Alanlarımız Bireysel Psikoterapi Evlilik & Aile Terapisi Kişisel GelişimTerapisi Özgeçmişlerimiz Doç.Dr. Çiğdem Soykan Prof.Dr. Atilla Soykan Metin Kutusu: Testler- Genel Bilgiler Depresyon Testi Anksiyete Testi Obsesyon Testi Sosyal Fobi Testi Panik Bozukluk Testi Cinsel İşlev Testi Değerlendirme Sonucunuz

Tarih:……./…../……..

Test Sonucu

Depresyon  Testi                    Toplamı

 

Anksiyete Testi                      Toplamı

 

Cinsel İşlev Testi                   Toplamı

 

Sosyal Fobi Testi                   Toplamı

 

Obsesyon Testi        Toplam Evet Sayısı 

 

Panik Testi              Tüm yanıtlar EVETmi?