|
Psikoterapi, Psikiyatrik Tedavi, Evlilik/Aile Terapisi ve Kişisel Gelişim Becerileri Eğitimi |
|
M+ Psikoterapi |
|
Bu yazı “Soykan A. Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Psikiyatri. Psikiyatriye Giriş El Kitabı. Girişim Yayıncılık , Ankara, 2001” isimli kitaptan alıntıdır. Kitap, pratisyen hekim ve dahiliye uzmanlarını anksiyete bozuklukları ve ilaçla tedavisi konusunda bilgilendirmek amacıyla yazılmıştır. Psikoterapi konusuna değinilmemiştir.
ANKSİYETE BOZUKLUKLARI VE TEDAVİSİ
Giriş
Anksiyete tüm insanların yaşadığı ve “nedeni bilinmeyen korku hali” olarak tarif edilen bir duygudur. Aslında, bu duygu, iç ve dış tehditlerin önceden hissedilmesine ve olası tehdidin ya bertaraf edilmesine ya da en az hasarla atlatılmasına olanak sağlar. Ders çalışmayan bir genç sınavlardan düşük not aldıkça anksiyetesi artar; ders çalışmaya başlar ve sınıfını geçer. Bu şekliyle anksiyete çoğu kez “adaptif” yanıtların ortaya çıkmasını sağlamakla birlikte, bazı durumlarda da işlevsel olma özelliğini yitirir. Bu durumlarda kişide anksiyete çözüm üretme işlevini yitirmiş, tersine kişinin çözüm çabaları önünde önemli bir engel oluşturmaya başlamıştır. Anksiyete ve ilişkili semptomlar kişinin günlük yaşantısını engelleyecek düzeye vardığında, ya da kişide belirgin sıkıntı, gerginlik oluşturuyorsa artık “patolojik düzeyde” ve psikiyatrik bir hastalığa işaret eden anksiyeteden söz edilebilir. Hemen tüm psikiyatrik hastalıklarda anksiyete sık rastlanan bir semptomdur. Anksiyete bozukluklarında ise, anksiyete, hem ana semptomdur hem de eşlik eden semptomların çoğu bireyin oluşan anksiyeteyi kontrol etme, ortaya çıkmasını engelleme çabaları çerçevesinde oluşmaktadır.
Günümüzde anksiyete bozuklukları grubunun içerdiği ana hastalıklar aşağıdadır. Bu hastalıkların önemli ölçüde birbirleriyle, depresyonla, kişilik bozukluklarıyla ve bağımlılık durumlarıyla komorbidite gösterdikleri ve hastaların çoğunda birden fazla sendromun bir arada bulunduğu akılda tutulmalıdır.
· Panik bozukluğu ve agorafobi · Özgül fobi ve Sosyal fobi · Yaygın Anksiyete Bozukluğu · Post Travmatik Stres Bozukluğu ve Akut Stres Bozukluğu · Obsessif Kompulsif Bozukluk
Birinci Basamak Hekimlikte Anksiyete Bozuklukları
Anksiyete bozuklukları fiziksel yakınmaların çokluğu ve şiddeti nedeniyle çoğu kez birinci basamak hekimlerine başvurulan rahatsızlıklardır. Anksiyete bozuklukları yoğun fiziksel semptomlar nedeniyle seyreden rahatsızlıklar olarak önce iç hastalıkları hekimlerinin dikkatini çekmiştir. İlk olarak Da Costa 1871 yılında, göğüs ağrısı, çarpıntı ve baş dönmesi olan bir hastada, bu semptomların kalp hastalığını çağrıştırmasına rağmen kalple ilgili bir hastalık olmadığını ve aşırı sempatik aktivite sonucu ortaya çıkan işlevsel bir hastalık olduğunu ileri sürmüştür. Tarihsel gelişim içinde anksiyete bozukluklarının fiziksel semptomları ile ilgili tanımlar iç hastalıkları uzmanları tarafından “kardiyak nevroz”, “asker kalbi”, yorgunluk sendromu”, “nörosirkülatuar asteni” gibi adlar alan sendromlarla tarif edilirken, psikiyatristler de bu sendromlarda görülen ruhsal semptomlarla ilgilenmeye başlamışlardır.
Freud, fiziksel belirtiler ön planda olmasına rağmen, yukarıda sözü edilen sendromlardaki temel ve ortak semptomun anksiyete olduğuna dikkati çekerek, “anksiyete nevrozu” adını verdiği bir hastalığı tıbbi literatüre kazandırmıştır. Freud, bu hastaların ruhsal dünyalarında ortaya çıkan anksiyetenin, yalnızca fizik belirtilerin değil korku hali, kötü bir şey olacak hissi, tedirginlik, “tetikte olma” gibi ruhsal belirtilerin de oluşmasından sorumlu olduğunu ileri sürmüştür. İç hastalıkları uzmanları ise, tersine, ruhsal semptomların kalp çarpıntısı, dispne, bulantı, baş dönmesi, bayılma hissi gibi “korkutucu” fizik semptomlara ikincil olarak geliştiği fikrini bir süre benimsemişlerdir.
Selye’nin “stres” karşısında kalan canlıların –insanlar dahil- oluşturduğu tepkileri inceleyen çalışmaları ve saptamalarına dayandırarak oluşturduğu “genel adaptasyon teorisi” yukarıdaki soruya bir ölçüde de olsa açıklık kazandırmıştır. Bu teori, ister boşanma, işten atılma ya da insanlar karşısında küçük düşme riski gibi nedenlerle olsun, isterse kalp krizi, hipoglisemi, infeksiyon ya da bir kavgada yaralanma nedeniyle olsun, strese karşı akut cevabın benzer ve homeostasisi sürdürmeye yönelik olduğunu ifade eder. Organizma, stresörle karşılaştığında, sempatik sinir sistemini ve hipotalamo-hipofizer adrenal aksı harekete geçirir. Bireyin ağzı kurur, rengi solar, çarpıntısı olur, kasları gerilir, nefes alış verişi sıklaşır ve tehlikeyi algılamak üzere dikkati artar; birey tam anlamıyla “tetiktedir”. Dilimizde, bu semptomlar, “panik olma” tabiriyle ifade edilir. Stresin uzun sürdüğü ya da çözümsüz olduğu durumlarda ise belirtiler daha hafif olarak ama süreğenlik kazanarak devam eder. Stres karşısında ortaya çıkan yanıtlar, anksiyete nevrozlarında görülen fizik ve ruhsal semptomlarla büyük benzerlik gösterirler.
Selye’nin çalışmaları bir taraftan ruh ve beden bütünlüğüne ve karşılıklı etkileşimlerine işaret ederken, diğer taraftan da ruhsal bir hastalığın nasıl olup da bu kadar fazla fiziksel belirtiler ortaya çıkarttığını anlamamıza yardım etmektedir. Doğal olarak, özellikle akut durumlarda, fiziksel belirtiler, ruhsal belirtilere göre bireyleri daha çok korkutmakta ve bu belirtilerle önce psikiyatri dışı hekimlere başvurmaktadırlar. Tablo 7.1’de branşlara göre anksiyete bozukluğu hastalarının hangi semptomlarla başvurduğu belirtilmiştir. Bu tablodaki semptomlarla başvuru ile karşılaşan hekimler, çoğu kez, hastalarını muayene etmekte, tetkik yapmakta ve bir bulgu bulamamalarına rağmen semptoma yönelik bir tedavi vererek hastayı göndermektedirler. Nadiren de, durumun psikiyatrik olduğunu düşünerek hastayı psikiyatriye sevk etmekte ancak hastaların çoğu psikiyatriye başvurmaktansa başka bir hekime gitmeyi yeğlemektedirler. Organik tetkiklerinde bir bulgu saptanamayan bu hastalarda, öte yandan, anksiyetenin “iç sıkıntısı”, “kötü bir şey olacakmış hissi”, “kolay heyecanlanma”, “sinirlilik”, “her şeyden kaygılanma”, “ölüm korkusu”, “unutkanlık, dikkat dağınıklığı” ve “uykuya dalma güçlüğü” gibi semptomları sorgulandığında, çoğu kez tanıya gitmek mümkün olabilmektedir.
Tablo 7.1. Anksiyete Hastalarının Psikiyatri Dışı Bölümlere Başvuru Yakınmaları
Andreasen ve Black’den (1992) değiştirilerek alınmıştır
Freud ve Anksiyete Bozuklukları
İnsanın üzerine doğru gelen bir arabayla karşılaştığında korkması ve akut stres yanıtının ortaya çıkması kolayca anlaşılabilen bir durumdur. Öte yandan, anksiyete nevrozları örneğinde olduğu gibi, ortada betimlenebilir bir tehdit yokken insanın bu tür semptomları neden yaşadığını anlamak güç olabilir. Freud, işte bu noktada bilim dünyasına önemli katkılar sağlayarak, anksiyete nevrozlarında stresin kaynağının ruhsal dengeyi bozan ama bilincimize ulaşamayan, ulaşmaları savunmalar yoluyla engellenen, tehditler olduğunu ileri sürmüştür. Freud’a göre insan nasıl kendisine vuran birine bir şekilde tepki vererek kendisini savunuyorsa, ruhsal olarak dürtülerinin karşılanamadığı durumlarda da, ortaya çıkan anksiyeteyi, psikolojik savunmalar yoluyla bertaraf etmeye çalışmaktadır. Anksiyete, bir yerimiz yaralandığında bu yaralanmayı beyne haber veren “ağrıya” benzer bir işlev görür ve ruhsal denge zorlandığında ortaya çıkan bir habercidir; bireyin hissettiği ve anksiyete, sıkıntı, gerginik, huzursuzluk, tedirginlik, panik vb. olarak tanımladığı duygu ise yukarıda gerek fiziksel gerekse ruhsal boyutları ile stres yanıtı olarak tarif edilen durumun semptomları içerir.
Anksiyete’nin kaynağı, çoğu kez, dürtülerin doyurulma isteğine karşın ortamın bu dürtülerin doyurulması için uygun olmaması nedeniyle oluşan çatışmalara bağlıdır. İnsan, tüm canlılar gibi, yaşam için gerekli dürtülerle doğar; dürtüler, örneğin “yaşama içgüdüsü”, olmaksızın birey yaşamını sürdürmek için çaba gösteremez. Dürtüler yalnız başına güçsüz bir varlık olan insanın varlığını devam ettirebilmesi için yeterli değildir. İnsanlar- ve pek çok memeli- yaşamlarını sürdürebilmek için doğumdan itibaren organize sosyal topluluklarda yer almalıdırlar. Sosyal ortam ise, devamlılığını, ortamın homeostasisini sağlayan kurallarla sürdürebilir. Bu kurallar, dürtülerin anında değil uygun ortamlarda doyurulmasını ve hatta bazen de, hiç doyurulmamasını gerektirir. Örneğin, cinsellik doğal ve türün devamını sağlamak için gerekli bir dürtüdür; öte yandan, kurallar, karşısındaki kadını cinsel yönden çekici bulan bir erkeğin, bu kadın evli ise, ona cinsel olarak yaklaşmasını engeller. “İd” adı verilen yapı yaşamsal dürtüleri barındırırken, “ego” bu doğal dürtülerin kontrolünden ve dış ortamın koşullarına uygun zamanlarda doyurulmasından sorumlu ruhsal aygıttır. Ego, kişinin benliğinde bu kadına yönelik hisler ve fantazileri daha yeni oluşurken ve bilinç dışında iken, dış ortamın koşullarının uygunsuzluğunu farkederek, bu dürtüleri bastırır. “Bastırma” egonun ilk ve sık kullandığı bir savunma olarak, uygunsuz dürtülerin daha bilince çıkmadan bastırılmasını sağlar. Dürtünün bastırılamayacak kadar kuvvetli, bireyin egosunun zayıf, çevrenin koşullarının bastırmayı güçleştirecek nitelikte olması ise anksiyete halinin ortaya çıkmasına neden olur. Bu da ego’nun başka savunmalarla dengeyi sürdürme çabasına girmesine yol açar. Bu savunmalar da, dürtüyü bilinç dışında tutma ve/veya kontrol altına alma yönünde işlev görürler. Eğer birey olgun savunmalar kullanıyorsa ya da daha ilkel savunmaları ancak sınırlı ölçülerde kullanıyorsa, dış gözlemciler tarafından, psikopatoloji lehine yordanabilecek bir bulgu saptanmaz. Olgun savunmalara örnek olarak, sublimasyon verilebilir; birey bu savunma ile ortaya çıkan enerjiyi başarılı olma, çok spor yapma gibi toplum tarafından kabul edilebilir bir alana yöneltmektedir. Her tür savunma aşırı ve uygunsuz kullanıldığında ise psikopatolojiye neden olabilir.
Freud ve takipçileri, genel olarak nevrozları ve özelde de anksiyete nevrozlarını, anksiyete karşı bazı savunmaların aşırı ve uygunsuz olarak kullanılması sonucu ortaya çıkan rahatsızlıklar olarak görürler. Örneğin, fobilerde anksiyete kaynağında yer alan çatışma bir nesnede, durumda ya da işlevde simgeleşir ve kişi fobik olduğu durumla karşı karşıya kaldığında, beklenenin çok üstünde ve hatta panik düzeyine varabilen bir “anksiyete” geliştirir. Obsesif kompulsif bozuklukta ise bilinçdışı suçluluk, günahkarlık, “kirlilik” hisleri, simgesel olarak “temizlenme” ile ilgili savunmalarla dengelenmeye çalışılırken, bireyin ellerini ne kadar yıkarsa yıkasın kendini “temiz” hissetmemesi ise “kirlilik” hissinin ruhsal boyutuna işaret eder. Yaygın anksiyete bozukluğunda ise anksiyeteye karşı başarıyla kullanılan bir savunma ve bununla ilişkili klinik bulgular değil, anksiyetenin kendisine ilişkin bulgular saptanır.
Freud, bilinç-bilinçdışı veya ego-id-süperego gibi tanımlar yaparak ruhsal süreçleri ve hastalıkları daha iyi anlamamıza yol açmıştır. Öte yandan, bugün Freud ve takipçilerinin görüşleri ile her hastayı ve hastalığı açıklamaktan uzaktır. Günümüzde biyolojik ve davranışçı-bilişsel teori gibi pek çok yaklaşım “anksiyete nevrozuna” yönelik açıklamalar ve tedavi modelleri sunmaktadır. Bu teorilerin de etkisiyle 1980’li yıllardan itibaren anksiyete nevrozu grubunda farklı klinik özellikler gösteren alt gruplar belirlenmiş ve farklı gruplarda ele alınan bazı rahatsızlıklar da anksiyete bozuklukları kategorisine eklenmiştir.
Panik Bozukluğu ve Agorafobi
Panik atakları insanların % 3-6’sında görülürken batılı kaynaklarda panik bozukluğunun görülme sıklığı % 1-3 olarak belirtilmektedir. Türkiye Ruh Sağlığı Profili Raporunda 12 aylık dönem esas alınarak yapılan sıklık tespitinde, panik bozukluğu ve/veya agorafobi sıklığı toplam % 1 olarak bulunmuştur; bunların hekime başvurma oranı % 34.5 olup, diğer tüm psikiyatrik hastalıklardan daha yüksektir. Panik ataklarının şiddetli ve korkutucu fiziksel semptomlarla seyretmesi hekime sık başvurmada en önemli etken gibi gözükmektedir.
Panik atağı hastayı hekime ve çoğu kez de acile taşır. Hasta, ani bir “nöbet” tanımlarlar. Kimi zaman bu nöbet hastaları uykularından kaldırabilir. Semptomlar başladıktan sonraki ilk 10 dakikada maksimum şiddete ulaşır; dakikalar içinde geçer, bir saatten uzun sürme olasılığı çok azdır. Nöbet esnasında hasta tipik olarak “panik” içindedir.
Acil görünümlü ya da acile başvuracak şiddette bir “nöbet” geçirdiğini ifade eden bir hastada, aşağıdaki semptomların en az dördü nöbet esnasında mevcut ise, panik atağı düşünülür;
1. Çarpıntı, kalp atımlarını hissetme 2. Terleme 3. Titreme 4. Nefes darlığı, boğulacağım hissi 5. Göğüs ağrısı, göğüste sıkışma hissi 6. Bulantı, karın ağrısı 7. Baş dönmesi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi hissetme 8. Derealizasyon (çevrenin yabancı gerçekdışı olduğu hissi) 9. Depersonalisayon (vücuduna yabancı, dışında imiş gibi hissetme) 10. “Çıldıracağım” korkusu 11. Ölüm korkusu 12. Vücudun çeşitli yerlerinde uyuşma ve karıncalanma 13. Üşüme, ateş basması
Panik atağı semptomları aritmiler, myokart infarktüsü, serebral iskemi, tirotoksikoz, astma gibi organik nedenlerle ortaya çıkabildiğinden, bu olasılıklar klinik ve gerekirse laboratuar incelemelerle ekarte edilmelidir. Panik atağı ayrıca pek çok ilaç tarafından indüklenebilir; atak öncesi reçeteli ya da reçetesiz satılan ilaçlardan kullanılıp kullanılmadığı öğrenilmelidir.
Panik atağı her zaman panik bozukluğu tanısına işaret etmez; depresyon, fobiler dahil pek çok psikiyatrik hastalık esnasında da görülebilir ve bu hastalıklara özgün ek özellikler saptanarak ayırıcı tanıya gidilebilir.
Panik bozukluğunun temel özelliği, çoğu kez nedensiz başlayan panik ataklarıdır. Hasta, aniden, örneğin otobüste ya da uykusunda, yukarıda sayılan pek çok semptomu yaşar. Semptomlar müdahaleyle ya da müdahalesiz kısa sürede geçer. Atak şiddetli ve korkunç bir deneyim olarak hatırlanır ve bireyde “ya tekrarlarsa” kaygısı ortaya çıkar. Yaşantısını bu kaygı çerçevesinde planlamaya çalışır. Agorafobi semptomları da tabloya eklenirse, kişi, atak geldiğinde yalnız ya da kaçamayacağı ortamlara girmeme; tek başına sokağa çıkmama ya da evde tek başına kalamama; camide ya da sinemada çabuk çıkabileceği yerleri tercih etme gibi günlük yaşantısını ve işlevselliğini belirgin olarak kısıtlayan davranış örüntüleri gösterir.
Bu hastalar semptomlarının şiddeti nedeniyle hemen her zaman hekime başvurmalarına rağmen, çoğu kez, özellikle de atak esnasında rastlanabilen taşikardi, tansiyon yükselmesi gibi bulgular varsa panik bozukluğu tanısı atlanabilir. Aslında bu hastaların semptomlarının “psikiyatrik” olduğuna ikna edilmeleri de güçtür.
Hastalara, ve çoğu kez yakınlarına da, bu hastalığın göğüs ağrısı, çarpıntı vb. gibi belirtilerle seyretmesine rağmen hastalığın özünde hastanın tarif ettiği yoğun sıkıntının yer aldığı belirtilmelidir. Sıkıntı tedavi edildiğinde diğer belirtilerin de yatışacağı vurgulanmalıdır. Hastalara yaşadığı “nöbetin” korku ile benzerliğinin gösterilmesi ve hastalığın beyindeki korku ile ilgili merkezlerin, korkacak bir şey yokken kendi kendine çalışmaya başlamasının bu semptomları oluşturduğunun söylenmesi pek çok hastada yararlı bir yaklaşımdır. Tekrar nöbet gelirse kaygısı ile ortaya çıkan sokağa tek başına çıkmama gibi davranışların aslında kaygıyı arttıran ve kuvvetlendiren davranışlar olduğuna da dikkat çekilmelidir.
Panik bozukluğu, çoğu kez, depresyon, diğer anksiyete bozuklukları, kişilik bozuklukları ve alkol ve madde bağımlılığı ile komorbidite gösterir; tedavi planlanırken bu özellik de gözönüne alınmalıdır.
Bu hastalara atak esnasında ne yapmaları gerektiği dikkatlice tarif edilmelidir. Atak esnasında hastanın genel olarak yapması gerekenler;
· Olduğu yerde kalmalı ve toplamı en fazla bir saat süren atağın geçmesini beklemelidir · Dikkatini bulunduğu ortamdaki eşyalara vb ve sıkıntıyı kontrole yöneltmeli; fiziksel belirtilerinden uzaklaştırmaya çalışmalıdır · Kendisine, “bu kalp krizi değil; panik atağı. Korku merkezim kendiliğinden çalışmaya başladı; yakında geçer; daha önce de geçti” gibi telkinlerde bulunmalıdır. · Aşırı derin nefes alma (hiperventilasyon) panik semptomlarını arttırır; bu semptomu olan hastadan “nöbet” geçene kadar bir torbaya soluması istenmelidir. · Her atak başında saate bakması ve sonlandığında ise ne kadar sürdüğünü bir yere kaydetmesi istenmelidir; saatler gibi gelen atak süresinin yalnızca dakikalar olduğunu görme sonraki ataklarda hastanın direncini arttıracaktır · Sigara yakma, alkol alma gibi önlemlerin atağın geçmesini sağlayamayacağı gibi şiddetlendirebileceği de belirtilmelidir.
İlaç tedavisi atak sıklığı fazla olan, işlevsel kaybı yüksek olan, komorbidite saptanan hastalarda düşünülmelidir.
Benzodiyazepin’lerden Alprazolam (Xanax 0.5 ve 1 mg), SSRI’lardan Paroksetin (Paxil 20 mg), Sertralin (Lustral 50-100 mg), Venlafaxin (Efexor 75-150 mg) gibi ilaçlar “panik bozukluğu” için çift kör plasebo kontrollü ve geniş vaka serili araştırmalarını tamamlamış ilaçlardır. Diğer SSRI’ların ve pek çok diğer ilacın da panik bozukluğunda etkili olduğuna ilişkin kuvvetli veriler vardır.
Klinik uygulamada SSRI’lar ilk tedavi seçeneğidirler. Fluoxetin (Prozac) belirgin anksiyojenik etkisi nedeniyle SSRI’lar arasında son tercih iken, başta paroxetin olmak üzere diğer SSRI’lar depresyon için etkin dozlarda, panik bozukluğunda da etkilidirler. Bu ilaçlar bazı olgularda, tedavinin özellikle ilk haftalarında anksiyeteyi arttırabildiklerinden, yarım tabletle tedaviye başlanması, yetersiz kalırsa ve tolere edilmiş ise 1-2 hafta sonra dozun tam tablete çıkılması önerilmektedir. Olguların büyük çoğunluğunda, kısa sürede yeterli yanıt alınır.
Alprazolam ve Klonazepam (Rivotril 2 mg) günde 2-3 seferde toplam 1-4 mg dozda ağır ve sık atak geçiren olgularda tedaviye eklenebilir. Bu ilaçlar ilk hafta içinde etkili olmalarına rağmen, tedavinin 2-3 ayından sonra haftada % 25 doz azaltması yapılarak 4 haftada kesilmelidirler. Bu ilaçların uzun süre kullanımı ile gelişen tolerans ve bağımlılık riski kullanımlarını kısıtlamaktadır. Ayrıca, benzodiyazepinlerin hızlı azaltılması ile ortaya çıkan çekilme belirtileri panik atağı semptomlarına benzemekte ve hastaların bu semptomları kontrol etmek için tekrar benzodiyazepin almaları ise bağımlılık riskini arttırabilmektedir. Her iki ilaç da bırakılınca kullananlar kendilerini “keyifsiz” hissetmektedirler. Bazı hastalar, semptomları tedavi ile kontrol altına alındıktan sonra bile, “şart olan durumlarda kullanmak üzere yanlarında” bir benzodiyazepin tableti taşırlar. Bağımlılık riski düşük hastalarda böyle bir uygulamaya izin verilebilir.
İlaç tedavisi semptomlar kontrol altına alındıktan sonra 8-12 ay devam ettirilmelidir. Panik bozukluğunun % 30-90’ı ilaç tedavisi sonlandırıldığında nüks etmektedir. Risk benzodiyazepin kullanmış olanlarda ve çekilme belirtileri yaşayanlarda en fazladır. Tedavisi kesilecek hastalar yüksek nüks olasılığı hakkında uyarılmalıdır.
Özgül Fobi ve Sosyal Fobi
Amerika Birleşik Devletlerinde yakın zamanda yapılan epidemiyolojik çalışmalar, özgül ve sosyal fobilerin % 5-10 sıklıkta gözüken tanılar olarak, en sık rastlanan psikiyatrik rahatsızlıklar olduğuna işaret etmektedir. Türkiye Ruh Sağlığı profilinde saptanan sıklık ise toplam % 4.5 olarak tespit edilmiş, olguların yalnızca 1/7’sinin ise hekime başvurduğu saptanmıştır. Kadın erkek oranı 2/1 olup, genellikle çocukluk veya ergenlik döneminde ilk semptomlar ortaya çıkmaktadır.
Fobiler;
· bir duruma, işleve ya da nesneye karşı duyulan aşırı korku hali, · sözkonusu korku nesnesiyle karşılaşmamak için aşırı çaba gösterme, · korku hali ve kaçınma davranışlarının “aşırı” olduğunun farkında olma, · korku nesnesiyle karşılaşılan durumlarda panik benzeri semptomlar geliştirme, · panik benzeri semptomların fobi nesnesinden uzaklaşıldığında azalması
ile karakterize bir klinik tablodur.
Bilinen her durum, işlev veya nesneye karşı fobik yanıt geliştirilebilir. En sık fobik yanıta neden olan durumlar arasında “durumsal” (otobüs, asansör, köprü, uçakla uçma, kapalı yerler gibi), “doğal çevre” (fırtına, deprem, yüksekte olma gibi) ve “kan-enjeksiyon-yara-hayvan” fobileri yer almaktadır. Fobik yanıtın varlığı yalnız başına tanı koymak için yeterli değildir. Örneğin, yılan ya da böcek korkusu olan bir insana, bu korkusu nedeniyle belirgin sıkıntı yaşamıyorsa, ya da işlevselliği bozulmamış ise tanı konulmaz. Öte yandan, aynı kişi böcek korkusu nedeniyle iş-yerine gitmeyi bırakmış, evine giremez olmuşsa, ya da sürekli böcek çıkacak mı kaygısı hissedip bundan belirgin sıkıntı duyuyorsa fobik bozukluk tanısı konabilir. Çocuklarda tanı koyabilmek için fobik durumun en az 6 aydır sürüyor olması gereklidir.
Sosyal fobik bireyler insanların dikkatinin kendilerine yönelebileceği durumlardan kaçınırlar. Utanabilecekleri, küçük düşebilecekleri, kendilerini “aptal durumuna” düşürebilecek bir hareket yapabilecekleri gibi kaygıları bu kaçınma davranışının temel nedenidir. Toplum önünde konuşma, kendilerinden üst mevkideki kişilerle konuşma, toplulukla birlikte yapılan etkinliklerde yer alma en sık kaçınılan durumlardır. Aslında, insanların % 20’sinde az ya da çok yukarıdaki kaygılar olmakla birlikte, yalnızca %2’sinde bu semptomlar belirgin işlevsel bozukluklara veya gerginliğe neden olarak sosyal fobi tanısının konmasını gerektirir düzeye ulaşır. Bu semptomları nedeniyle okul başarıları düşüktür; kolay terfi alamazlar; arkadaşları azdır; evlenememe ihtimalleri yüksektir; kendine güvenleri azalmıştır. Çocuklarda tanı koyabilmek için semptomların en az 6 aydır sürüyor olması gereklidir.
Sosyal fobi en sık rastlanan psikiyatrik hastalıklardan biri olmasına rağmen Dünya Sağlık Teşkilatı tarafından yürütülen bir çalışmada birinci basamak hekimi tarafından tanınma olasılığının % 24 olduğu saptanmıştır. Bu hastaların sadece % 5’inin sorulmadan sosyal fobi semptomlarından bahsetmesi tanı koymayı güçleştiren etkenlerden biridir.
Diğer anksiyete bozukluklarında, başta şizoid olmak üzere çeşitli kişilik bozukluklarında, panik bozukluğunda, depresyonda da fobik semptomlar saptanabilir; bu durumlarda ek olarak fobi tanısı konmaz. Kimi zaman paranoid bozuklukta da “fobi” benzeri semptomlar olabilir; örneğin, kişi başkalarının yanında yemek yemekten kaçınabilir ancak bu kaçınma davranışı yemeğine zehir katılacağından korkma gibi hezeyansal bir inanç nedeniyledir ve kişi bu düşüncesinin “normal dışı” olabileceğini kabul etmez.
Hem özgül fobi hem de sosyal fobi tedavisinde yararlı olduğu gösterilmiş pek çok psikoterapi yöntemi vardır. Batılı ülkelerde bu tür terapileri uygulayan merkezlerin çokluğuna rağmen, ülkemizde sayılarının çok sınırlı olması ve belli merkezlerde toplanmaları önemli bir sorundur. Birinci basamak hekimi bu tür hastalarını yan etkisi çok az olan terapi türü tedavilere yönlendirmeye çalışmalıdır. Öte yandan, herhangi bir nedenle hasta terapi konusunda deneyimli bir merkeze gönderilemiyorsa ilaç tedavisine kendisi de başlayabilir.
Sosyal fobinin ilaçla tedavisinde ilk seçenek SSRI’lardır. Bu ilaçlar günde ortalama 1 tablet ve antidepresan dozlarda verildiğinde, olguların % 50-70’inde 8-12 haftalık tedaviden sonra semptomlarda belirgin azalma beklenir. SSRI’ların uzun dönem koruyucu etkileri ile ilgili çalışmalar sınırlı olmakla birlikte, ön veriler yanıt veren ve tedaviye devam eden olgularda relaps olasılığının düşük olduğuna işaret etmektedir. Moklobemid (Aurorix) ortalama 600 mg/gün dozda, Alprazolam (Xanax) oratlama 4 mg/gün dozda, Klonazepam (Rivotril) ortalama 2.5 mg/gün dozda, B-blokerler sosyal fobi tedavisinde denenmiş ancak başarı oranları SSRI’lardan daha düşük ilaçlardır. Özgül fobide ise ilaç tedavisi hakkındaki bilgiler çok sınırlı olmasına rağmen SSRI grubu ilaçları tedavide ilk basamak olarak kullanmak akıllıca bir yaklaşımdır.
Yaygın Anksiyete Bozukluğu
Yaygın anksiyete bozukluğu batılı kaynaklarda % 3-8 sıklıkta bildirilen bir tanıdır; kadınlarda 2 kez daha sık rastlanır. Bu hastalıkta somatik semptomlar yoğundur ve olguların 2/3’ü birinci basamak hekime başvurur. Türkiye Ruh sağlığı Profiline göre, 12 aylık dönem esas alındığında, toplumda rastlanma sıklığı % 0.7 olup, bu olguların % 26’sı hekime başvurmaktadır. Yaygın anksiyete bozukluğunda, başta depresyon, diğer anksiyete bozuklukları, bazı kişilik bozuklukları olmak üzere komorbid durumlara sık rastlanır.
Yaygın anksiyete bozukluğunun temel belirtisi “huzursuzluk, aşırı heyecan duyma ve endişeli, telaşlı olma” halidir . Bu hastalığın klinik bulguları;
· Genel fizik belirtiler ; Başdönmesi, terleme, ağız kuruluğu, karın ağrıları, göğüs ağrıları, taşikardi, kalp atımlarını duyumsama, ani uyaranlarda kolay “irkilme” · Ruhsal gerginlik belirtileri; Kaygı, gergin ya da sinirli hissetme, dikkatini toplayamama, kendine ya da yakınlarına kötü bir şey olacağı korkusu, kaygısının aşırı olduğunu bilme fakat buna karşı koyamama, uykuya dalma güçlüğü, kolay yorulma, çabuk telaşlanma · Fiziksel gerginlik belirtileri; Başağrısı, ellerde titreme, yerinde duramama, kas gerginliği ve ağrıları, gevşeyememe
Yukarıdaki belirtiler bir arada gözükmekle birlikte hastaların çoğu başağrısı, kalp çarpıntısı, midede kramplar gibi fiziksel semptomlarla hekime başvururlar. Tanı koymak için klinik bulgular en az 6 aydır devam ediyor olmalıdır. Ayrıca, semptomların kişinin günlük yaşantısında işlev kaybına yol açtıkları saptanmalıdır.
Yaygın anksiyete bozukluğu depresyonun hafif şekilleri ile karışabilir; aslında, her iki sendromun bir arada gözükme olasılığı yüksektir. Ayırıcı tanıda her iki sendromda da ortak özellikler olabileceği ancak depresyonda, neşelendirici bir olayla neşeleneme gibi olumlu duyguların güç ortaya çıkması belirgin iken, yaygın anksiyetede bir ses duyduğunda irkilme, “tedirgin” ve “tetikte” olma ile kendini gösteren aşırı ve kolay uyarılabilme hali belirgindir.
Hafif olguların tedavisinde yalnızca psikoterapötik yaklaşımlar yeterli olabilirken, orta ve ağır olgularda psikoterapiye ek olarak ilaç tedavisi gereklidir.
Anksiyeteli hastaya yaklaşım için bazı pratik öneriler;
· Stres ve gerginliğin fiziksel ve ruhsal etkileri olduğu hastaya anlatılmalıdır · Gerginliği azaltmanın öğrenilmesinin ise en yararlı yaklaşım olduğu vurgulanmalıdır · Kahve, çay alımını azaltmanın yararları ele alınmalıdır · Stresi azaltmak amacıyla alkol ya da sigara kullanmanın işe yaramadığı belirtilmelidir · Yürümenin, göğüsten değil de karnını şişirerek soluk alıp vermenin gerginliği azaltıcı etkisinden bahsedilmelidir · Hastanın gergin olduğunu hissettiğinde ne tür önlemlerle bunu azaltmaya çalıştığı anlaşılmalıdır; kendimi ev işine veriyorum ya da komşuya gidiyorum şeklinde adaptif yanıtlar desteklenmelidir. Tersine, hemen her gün eşimi işyerinden çağırıyorum; kızımı geceleri benim evimde yatırmaya başladım; oğlum günde 8 kere bana bir şey oldumu diye kontrol etmeye geliyor şeklindeki hastanın ve çevresindekilerin işlevselliğini etkileyebilecek önlemlerin hastalığı yatıştırmadığı, tersine yerleşmesine yol açtığı vurgulanmalıdır. · Gerginliğin ne zaman arttığı ve ne tür düşüncelerin eşlik ettiği tespit edilmelidir. Örneğin, hastanın akşam üstleri gerginliği daha belirginleşiyor ise, bu artışın eşinin ve/veya çocuğunun gecikmesi ile, “acaba bir kaza mı geçirdiler” şeklindeki karamsar düşünceler ile bağlantılı olduğunun saptanması hastanın gerginliğinin kaynaklarını anlamasına yardım eder. Bu tür birkaç örnek daha tespit edilince, hasta kendi “kaygıya meyilli” yapısını ve kaygıyı besleyen olumsuz düşüncelerini daha kolay fark eder. Hasta bu özelliklerini farketmeye başladığında, kendi kendine konuşarak kaygısını ele alması ve telkinler yapması teşvik edilmelidir. Örneğin, “kızım geç kaldı.. ama sadece 5 dakika geç kaldı.. 1 saat geçmeden onu aramaya çıkmayacağım.. bulaşıkları yıkıyıp aklımı başka şeyle meşgul edersem sıkıntım biraz azalır.. dün de gecikince böyle yaptım ve kızım geliğinde epey sakinleşmiştim” şeklindeki bir düşünce sürecine hastanın kendisini alıştırması sağlanmalıdır. · Hasta gerginliğin hangi şartlarda ortaya çıktığını ayrıştırmayı öğrendiğinde ek tedbirler ve alternatif çözüm şeçenekleri üretmeye de alıştırılabilir. Örneğin, eşi MI geçirdikten sonra “kaygılı” olan bir hastaya, MI belirtileri, eşinin hangi durumlardan kaçınmasının gerektiği, hangi durumlarda ise hekime ulaşmak gerektiği öğretildiğinde hastanın gerginliği azalacaktır. Aynı hasta eşi geç geldiğinde “panikliyor ise” bu paniğini yatıştırmak ve dikkatini dağıtmak için nasıl bir yöntemin ona en uygun olduğu tartışılmalıdır. Bir hasta için eşinin gelme saatinde yürüyüşe çıkma, pasif olarak beklediğinde kendisini geren “neden hala gelmedi” düşüncesinde, kocasının gelip gelmediğini takip edemediği için, bir azalma yaratacaktır. Bir başka hastada ise kendi düşünce sürecini araştırarak, olumlu düşüncelere ağırlık verme çabası gerginliği azaltabilir.
İlaç tedavisi yukarıdaki yaklaşımları anlayamayan, uygulayamayan ya da anksiyetesi şiddetli olan olgularda kullanılmalıdır.
Tedavide ilk seçenek yeni antidepresanlardır. SSRI’lar, Venlafaksin (Efexor), Mirtazepin (Remeron), Tianeptin (Stablon) 2-3 haftadan itibaren anksiyolitik etki göstermeye başladığı klinik olarak gösterilmiş ilaçlardır. Antidepresan etki için bildirilen doz aralığının alt sınırında ve çoğu preperat için günde tek doz, tek ya da ya yarım tablet verilmesi yeterlidir. Başta Fluoksetin (Prozac) olmak üzere SSRI’lar ve Venlafaksin tedavinin başlarında ankisiyetede geçici artış yapabilirler. Hastalar bu konuda uyarılmalıdır. Uyku bozuklukları belirgin olan hastada Mirtazepin (Remeron), günlük yaşantının etkilenmemesi istenen olgularda Sertralin (Lustral), Tianeptin (Stablon), hafif sedasyon istenen olgularda Fluvoksamin (Faverin) ve Citalopram (Cipram), karaciğer hastalarında Tianeptin öncelikle düşünülebilir. Bu ilaçların yan etkileri ve ilaç etkileşimleri depresyon ve tedavisi bölümünde ele alınmıştır. Bu ilaçlarla tedaviye, semptomlar yatıştıktan sonra da 6-12 ay devam edilmesi, nüks riskini azaltır. Yaygın anksiyete bozukluğunda komorbidite oranını yüksektir ve bu komorbid durumların çoğu antidepresan tedaviye yanıt verir; ancak, doz ayarlaması komorbid durumlar da gözönüne alınarak yapılmalıdır.
Buspiron (Buspon 5 mg) 5HT1A reseptörüne etki eden, bağımlılık potansiyeli olmayan bir anksiyolitiktir. Etkisi 2-3 haftada görülür. Yan etkileri SSRI’lara benzer ancak daha hafiftir ve daha az sıklıkta ortaya çıkar. Günde 3 kez 1-2 hap verilmesi gereklidir.
Benzodiyazepinler uzun yıllardır anksiyete bozukluklarının tedavisinde kullanılmış ancak daha az yan etki gösteren, bağımlılık riski taşımayan yeni antidepresanların ve buspiron’un kullanıma girmesiyle, kullanımı azalmış ilaçlardır. Günümüzde benzodiyazepinlerden, daha çok, etkilerinin ortaya çıkma süresinin kısalığı nedeniyle, tedavinin başında, yukarıdaki ilaçların etkisi çıkana kadar geçen 2-4 hafta süreyi doldurmak amacıyla ağır olgularda yararlanılmaktadır. Nisbeten ağır olgularda düzenli olarak Alprazolam (Xanax 0.5-1 mg) günde 3 kez 0.25-1 mg, Klonazepam (Rivotril 2 mg) günde 2 kez 0.5-2 mg ve Diazepam (Diyazem 2-5 mg) günde 1-2 kez 2-10 mg dozda kullanılabilir. Bazı olgularda ise düzenli bir kullanım değil, anksiyetenin yoğun olduğu durumlarda, Xanax 0.5 mg’lıktan 1 ya da ½ tablet, Rivotril’den ½ ya da ¼ tablet, diyazem 2 ya da 5mg’lıktan 1 tablet alması ve durum yatışmaz ise 1-2 saat arayla aynı dozu tekrarlayabileceği, günde de en fazla 4 kez kullanma önerisinde bulunulabilir. Benzodiyazepinlerin 2-8 haftadan fazla kullanımı hemen hiçbir olgu için uygun bir yaklaşım değildir.
Ayrıca, tedavinin başında yukarıda tarif edilen “pratik önerileri” uygulamaya yatkın olmayan olgular ilaç tedavisi ile anksiyeteleri yatıştıkça bu müdahaleleri uygulamaya isteki hale gelebilirler.
Passiflora, Sülpir, Lidanil, Norodol, Melleretes gibi antipsikotikler ve Ataraks gibi antihistaminikler de anksiyete tedavisinde önerilen ancak etkinlikleri yukarıdaki ilaçlara göre daha az ya da plaseboya üstünlükleri kesin olmayan ilaçlardır. Yaygın anksiyete bozukluğunda plaseboya yanıt oranı % 30 civarındadır.
Post Travmatik Stres Bozukluğu ve Akut Stres Bozukluğu
Post travmatik stres bozukluğu (PTSD) gerek ülkemizdeki terör sorunu ve buna maruz kalan kişilerin çokluğu, gerekse 1999 yılında yaşanan Marmara ve Düzce depremleri nedeniyle, sıklığında artma bekleyebileceğimiz ciddi bir psikiyatrik rahatsızlıktır. Batılı yayınlarda sıklığı % 1-3 olarak bildirilmekle birlikte, savaş gazileri, tecavüze ve saldırıya uğrayan, doğal felaket içinde bulunanlar gibi ciddi travmaya maruz kalanlarda ve deprem sonrası kurtarma ekibinde çalışanlar gibi bu travmadan etkilenenlerde risk belirgin olarak artmaktadır.
PTSD, insanın hayatında karşılaşabileceği olağan travmaların çok üzerinde, ölüm tehdidi yaşama, tecavüze uğrama, deprem gibi doğal olayların etkisine maruz kalma gibi “ağır travmatik” yaşantılar sonrasında ortaya çıkan ve süreğenlik kazanan klinik belirtilerle karakterizedir. Öte yandan, bu tür travmalara karşılaşan herkeste PTSD gelişmemektedir; travmanın birey tarafından nasıl algılandığı, sosyal destek sistemlerinin varlığı, kişinin kısa sürede yardım alabilmesi, travmayı konuşabileceği insanların olması ve travmanın etkilerinin en kısa zamanda giderilmesi PTSD olasılığını azaltırken, bu durumların tersi PTSD olasılığını arttırmaktadır. PTSD belirtileri travmayı hemen takiben başlayabileceği gibi, travmadan onlarca yıl sonra da başlayabilir.
PTSD üç grup belirtiyle karakterizedir: · Birinci belirti grubu travmatik olayı, kabuslarda, duygularda tekrar yaşamayla ilgidir. · İkinci grup belirti bireyin travmayı hatırlatabilme ihtimali olan uyaranlarda kaçınmasıyla ilgilidir; travmatik olayı hatırlatabilecek durumlardan kaçınma, travmanın önemli özelliklerini hatırlayamama sık rastlanan örnekler olabildiği gibi, daha az sıklıkta, insanlara yabancılaşma-uzaklaşma hissi, duygularını dışa vurabilme yeteneğinin azalması, ilgi kaybı da ortaya çıkabilir. · Üçüncü grup belirti ise ani şok reaksiyonları, aşırı uyarılmışlık hali, uyku bozuklukları, çabuk sinirlenme ve duygusallaşma gibi artmış irritabilite ile ilgilidir.
Tanı koymak için bu belirtiler travmayı takiben 1 aydan fazla sürmüş olmalı ve kişide belirgin işlev kaybı gözlenmelidir. Aynı belirtiler travmayı takiben ortaya çıkmış, işlev bozukluğuna yol açmış ve 1 aydan kısa süredir mevcut ise tanı akut stres bozukluğudur.
Hastaların çoğu, özellikle travmanın üzerinden çok zaman geçmiş ise kendiliklerinden travmadan bahsetmemek eğilimindedirler. Bu hastalık pek çok anksiyete, kişilik bozukluğunu, depresyonu andıran semptomlar oluşturabildiğinden ya da bu hastalıklarla birlikte bulunabildiğinden, psikiyatrik hastalık tespit edilen her olguya “geçmişte kendisini çok üzen, aklından uzun süre atamadığı, rüyalarına giren” bir olay olup, olmadığı sorulmalıdır. Bu hastalarda alkol bağımlılığı geliştirme riski de yüksektir.
Travma yaşayan olgular ilk yardım, özellikle travmanın yaşandığı dönemlerde, gecikmeden yapılmalıdır. İlk müdahale, hastaya travmatik olayı anlattırmak, duygu boşalımının yoğun olduğu dönemlerde hastanın sözünü kesmemekle, kısacası, kötü bir olay yaşamış bir bireyi saygı ve anlayışla dinleyerek yapılır. Yargılayıcı, travmaya uğrayanın kendisini suçlamasına neden olabilecek en ufak bir söz ya da nida bile bu hastalarda ciddi gerginlik yaratabilir. Örneğin, erkek arkadaşının tecavüzüne uğramış bir bayana, “ama sen de onunla birlikte parka gitmişsin”, “sen de yeşil ışık yakmış olamaz mısın” gibi saldırıyı yapanla özdeşim kurarak söylenen sözler ya da kurban’a inanmayan, anlattıklarını sorgulayan tavırlar hasta üzerinde travmatize edici etki gösterir. Hastanın yakınları yanında değil ise sosyal destek sistemine en kısa zamanda ulaşılmalıdır. Ceza gerektiren olaylarda adli kayıtlar tutulmalı, gerekli makamlara en kısa zamanda haber verilmeli, suçlunun yakalanacağı ve ceza alacağı hissi oluşturulmalıdır. Polisler görüşme teknikleri konusunda yeterli eğitim sahibi olmadıklarından, travma hastasının nasıl bir tutumla sorgulanması gerektiğini gelen görevliye anlatmak gerekebilir. Ustaca ve insanca yapılan bu tür müdahaleler, PTSD hastalığının oluşma riskini azaltır.
Akut stres reaksiyonunda çoğu kez semptomatik tedavi ve pozitif hasta-hekim ilişkisi, sosyal destek sisteminin harekete geçirilmesi ve travmanın etkilerinin kontrol altına alınması/en aza indirilmesi iyi bir prognoz için yeterlidir. Uyku için Mianserin (Tolvon 10-30 mg) 10-30 mg veya Trazadon (Desyrel 50-100 mg) 50 – 100 mg dozda denenebilir. Anksiyetenin yoğun olduğu olgularda da aynı ilaçlar verilebilir; mecbur kalınan durumlarda ise benzodiyazepinler kullanılabilir. Bu ilaçlar kısa süreli kullanılmalıdır.
Travmanın etkilerinin kronikleştiği ve PTSD tanısı konan olgularda, PTSD’nin ağır seyredebilen, diğer psikiyatrik hastalıklara eşlik edebilen ya da predispozisyon yaratan bir hastalık olduğu akılda tutulmalıdır. Birinci basamak hekimi gönderebildiği olguları ilk müdahaleyi yaptıktan sonra psikiyatriste sevk etmeye çalışmalıdır. Eğer hasta psikiyatriye gitmeye isteksiz ise ilaç tedavisi denenebilir. Tedavide ilk seçenek yeni antidepresanlardır. SSRI’lar, Venlafaksin (Efexor), Mirtazepin (Remeron), etkin olduğu klinik çalışmalarla gösterilmiş ilaçlardır. Bu ilaçlar anksiyete, depresyon ve aşırı uyarılma ile ilgili semptomlara etkiliyken, kaçınma davranışı, duygusal donukluk ve inkar semptomlarına daha az etkilidir. Tedavinin etkisiz olduğunu düşünmek için en az 8 hafta ilaç tedavisi uygulanmış olmalıdır. Tedaviye yanıt veren olgularda tedavi 1 yıl sürdürülmelidir.
Obsesif Kompulsif Bozukluk
Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) yaşam boyu prevelansı batılı kaynaklarda %2-3 olarak belirtilmektedir. Olguların çoğunluğu ergenlik ve genç erişkinlik döneminde başlar; kadın ve erkek oranı yakındır. Türkiye Ruh Sağlığı Profili Raporunda 12 aylık dönem esas alınarak yapılan sıklık tespitinde ise oran % 0.5 olarak bulunmuştur; bunların % 32.4’ü, çoğunluğu psikiyatri dışı hekimler olmak üzere hekime başvurmuşlardır. Birinci basamak hekimine, ellerde yıkama sonucu oluşan egzama gibi, dermatolojik belirtilerle başvurma sıktır.
OKB, obsesyonlar ve kompulsiyonlarla betimlenen bir hastalıktır:
· Obsesyonlar, kişi istememesine rağmen aklına gelen, onu rahatsız eden fakat aklından atamadığı mikrop kapma, kapıyı-tüpü kapattığından emin olamama ya da “kendimi bıçaklarmıyım” gibi düşünce, duygu ve dürtülerdir
· Kompülsiyonlar, kişinin kaygısını yatıştırmak, obsesyonlarını engellemek amacıyla, mantıksız olduğunu bilmesine rağmen, tekrar tekrar yaptığı ellerini saatlerce yıkama, kapıyı-tüpü defalarca kontrol etme gibi davranışlardır
Tablo 7.2’de sık rastlanan OKB semptomları verilmiştir. Bu semptomlara sağlıklı bir insanda da rastlanabildiğinden, “normal” ve “patolojik” ayırımı obsesyon ve/veya kompülsiyonların bireyin hayatını ne derecede etkilediğine bakılarak yapılır. OKB belirtilerinin, örneğin kapıyı defelarca kontrol etme ya da ellerini sık sık yıkama gibi, kişinin günde 1 saatten fazla süresini aldığı durumlarda OKB tanısı düşünülür.
Tablo 7.2. Obsesif Kompülsif Bozukluğu Bulunan Hastalarda Sık Rastlanan Belirtiler
OKB diğer psikiyatrik hastalıklarla belirgin komorbidite gösterir. OKB olgularında yaşam boyu depresyon sıklığı % 70, sosyal fobi sıklığı %18, özgül fobi % 22, yeme bozuklukları 17 olup, bu olguların ayrıca % 14’ü alkol kötüye kullanımı tablosu geliştirmektedirler. Tedavi düzenlenirken komorbide durumları da gözönüne alınmalıdır.
OKB hastalarının tedavisinde en başarılı yaklaşım davranışçı-bilişsel terapilerle, ilaç tedavisinin kombine kullanıldığı yaklaşımlardır. Davranışçı-bilişsel tedaviler ülkemizde ancak büyük merkezlerde uygulanabilen ancak kalıcı etkisi yüksek tedavilerdir. Bu tedavilerle olguların % 60-90’nında semptomlar ortama ½ oranında düzelir.
İlaç tedavisi olarak ise SSRI’lar ve trisiklik antidepresanlardan Klomipramin (Anafranil 25 ve 75 mg) etkinliği en yüksek tedavi yöntemleridir. Bu ilaçları kullanan olguların % 60-70’inde, ortalama 10-12 hafta içinde, “yanıt” elde edilir. Öte yandan, araştırmalarda “yanıt” verdiği kabul edilen grupta beklenen semptom düzelmesi ortalama % 30-50 oranında olup, ilaç tedavisi ile olguların çoğunda yalnızca kısmi remisyon elde edilebilmektedir. SSRI’lar tedavide ilk seçenektirler; bazı olgularda antidepresan dozdan daha yüksek dozlar kullanıldığında etki elde edilebilmektedir. Tedavi 1 yıl sürdürülmelidir. Tedavi sonlandırıldığında nüks oranı yüksektir.
Anksiyete Bozukluklarında Psikiyatriste Sevk
Anksiyete bozuklukları genelde birinci basamak hekiminin tedaviye başlayabileceği nitelikte hastalardır. Öte yandan aşağıdaki durumlarda hasta psikiyatriste sevk edilmelidir.
· Ayırıcı tanıda problem varsa · Semptomlar çok şiddetli ve bireyin günlük yaşantısını çok kısıtlar nitelikte ise · Depresyon veya alkol bağımlılığı gibi komorbid durumlar saptanırsa · Hastanın alkol bağımlılığına eğilimi farkedilirse · Sosyal destek sistemi yetersiz ise · Tedaviye yanıt alınamaz ise · İntihar riski saptanırsa · En önemlisi de, hekim karşısındaki olgunun takibi konusunda, herhangi bir nedenle, kendisini yeterli hissetmiyor ise psikiyatriye sevk uygun bir yaklaşımdır.
Olgu 7.1: Bay A, 33 yaşında ve hekim olarak çalışıyor; evli ve bir kız çocuğu var. İki yıl önce, balık zehirlenmesi nedeniyle hastaneye kaldırılıyor. Takiben, önce su mamüllerini daha sonrada yavaş yavaş artan çeşitte yiyeceği, “ya zehirlenirsem” kaygısı nedeniyle yemeyi bırakıyor; toplam 14 kilo kaybediyor. Bu süre içinde, kalp çarpıntısı, ağzında metalik tat, el ve ayaklarının sürekli nemli olması, bulantı, bazen sabahları kusma, halsizlik, bitkinlik, nefes alma güçlüğü, titreme ve ateş şikayetleri ile defalarca kardiyoloji ve gastroenteroloji bölümlerine gidiyor; elinde pek çok tetkikleri ve endokrinoloji, intaniye, hematoloji konsültasyon notu ile, karısının ısrarı nedeniyle, psikiyatriye başvuruyor.
Hasta fizik şikayetlerinin “organik” olduğuna inandığını söyleyerek söze başladı. Eşinin ısrarı nedeniyle geldiğini vurgulayarak, yukarıdaki şikayetlerini anlattı. Gastroenterolojik tetkiklerinin normal çıktığını ancak kendisine “gastrit” ön tanısı ile famodin verildiğini; kardiyolojinin ise çarpıntısı nedeniyle tensinor başladığını söyledi. Özellikle tensinor başladıktan sonra şikayetlerinin azaldığını ancak tam olarak geçmediğini belirtti. Eşinin psikiyatriye gelme konusunda neden ısrarlı olduğu sorulduğunda ise çok “sinirli ve gergin olması” nedeniyle eşinin ısrar ettiğini ama sinirlik ve gerginliğinin sözünü ettiği belirtilerinin neden olduğunun tam anlaşılamamış olması nedeniyle olduğunu belirtti.
Hastaya bazı psikiyatrik hastalıkların bu tür bulgulara yol açabildiği ama yalnızca fizik bulgulara dayanarak psikiyatrik bir hastalık tanısının konamayacağı belirtildi. Öte yandan, günümüzde bu tür şikayetlere yol açan psikiyatrik durumlara tanı koymanın oldukça kolaylaştığı kendisine söylenerek, eğer bu rahatsızlıklardan biri saptanırsa tedavi etme olasılığının olduğu belirtildi.
Hasta, anksiyete ile ilgili soruları yanıtlarken, yukarıdaki şikayetlerine ek olarak, “sürekli kötü bir şey olacakmış” gibi hissettiği, uykuya dalma güçlüğünün olduğu ama gece içinde uyanmadığı, dikkatini toplama güçlüğü ve unutkanlığı olduğu, “içinin kıpır kıpır” ve gergin olduğu, “boğazında bir şey varmış” gibi hissettiği, en ufak bir ses duysa irkildiği, çocuğu okuldan geç gelse ya da eşi gecikse telaşa kapıldığını, anne ve babasını onlara bir şey olacak kaygısıyla sık sık arar olduğu ortaya çıktı. Semptom taramasında saptanan “müsbet” yanıtlar, görüşmenin başında mevcut olan “benim hastalığım organik” yaklaşımının yumuşamasına ve hastanın spontan örnekler vermeye başlamasına yol açtı. Rahatlayınca, bu şikayetlerinin Marmara ve Düzce depremlerinden sonra arttığını, eve tek başına girmediğini; hatta sıkıntısı nedeniyle kendini “patlayacakmış” gibi hissettiği bir gün kardeşini çağırarak 3-4 saat gezdiklerini belirtti.
Şikayetlerinin dalgalanmalar göstermekle birlikte son iki yıldır mevcut olduğunu, son zamanlarda işinde ve evinde problemler yaşamaya başladığını; çabuk parladığını, kızına ve eşine sık sık bağırdığını ve işyerinde işini zorla yürüttüğünü ve sinirli olduğunu ifade etti. Aslında mülayim bir insan olan kendisinin bu sinirliliğine kendisinin de şaşırdığını belirtti.
Annesinde de daha hafif olarak bu semptomların bulunduğu, dayısının ve dayısının oğlunun benzer şikayetlerle ilaç tedavisi aldıklarını ve rahatladıklarını ifade etti.
Hastada “yaşamdan tad alma” azalmakla ve “karamsarlık” bulunmakla birlikte, bu duygulanımları belirgin ve süreğen değildi. Yapılan tetkikleri normaldi. TSH, EKG ve anemi açısından tam kan sayımı tekrarlandı ve yine normal çıktı.
Bu hastada fobik, depresif vb özellikler bulunmakla birlikte ana tanının “yaygın anksiyete bozukluğu” olduğu düşünüldü. Tedavisinde, dayısı ve dayısının oğlunda kullanılan SSRI ve benzodiyazepin kullanıldı. Bu olguda tedaviye, SSRI’lar bazen anksiyeteyi arttırabildiğinden, yarım tabletle başlanmış ve 1 hafta sonra tam tablete çıkılmıştır. İlk haftadan itibaren rahatlamaya başlayan hastada benzodiyazepin tedavisi 1.5 ay sonra azaltarak kesilmiştir. Hastanın 2 aydan sonra semptomlarının % 80-90 azaldığını söylemesi üzerine nüks olasılığını azaltmak amacıyla ilaca aynı dozda 6 ay daha devam etmesinin uygun olduğu, daha sonra 1 ay süreyle yarım doz alarak ilacı kesebileceği belirtilmiştir. Hasta 3 ay kadar sonra “kendini deneme amacıyla” 2 ay kadar önce ilacı bıraktığını ancak belirtilerinin nüks ettiğini belirterek geri gelmiş; aynı tedavi ile tekrar düzelmiştir. Hastalığın nüks edici özelliği de gözönüne alınarak, koruyucu tedavinin en az 1 yıl sürdürülmesi istenmiştir.
|
|
Doç. Dr. Çiğdem Soykan-Prof. Dr. Atilla Soykan Tel: (312) 4479300 GSM: 0(506) 7644000 |
