Psikoterapi, Psikiyatrik Tedavi, Evlilik/Aile Terapisi ve  

  Kişisel Gelişim Becerileri Eğitimi

M+ Psikoterapi

    

 

 

Bu yazı  “Soykan A. Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Psikiyatri. Psikiyatriye Giriş El Kitabı.  Girişim Yayıncılık , Ankara, 2001”

isimli kitaptan alıntıdır. Kitap, pratisyen hekim ve dahiliye uzmanlarını depresyon ve ilaçla tedavisi konusunda bilgilendirmek amacıyla yazılmıştır. Psikoterapi konusuna değinilmemiştir.

 

DEPRESYON VE  ANTİDEPRESAN İLAÇ TEDAVİSİ

 

Tablo 1. Depresyon ve Tedavisi Hakkında Genel Bilgiler

 

1. Depresyon sık rastlanan, zor tanınan, kolay nükseden ama tedaviye iyi yanıt veren bir rahatsızlıktır 2. Uyku, iştah bozukluğu, halsizlik, başağrısı unutkanlık gibi şikayetlerle gelen hastalarda özellikle araştırılmalıdır 3. Yaşamdan tat almama, karamsarlık, neşelenememe, kolay ağlama, intihar düşünce ve girişimleri, kendini değersiz görme, hareketlerde yavaşlama, iştah değişiklikleri, eskiden yapmaktan hoşlandığı şeyleri yapmama, ilgi-istek kaybı, uyku bozuklukları, halsizlik, bitkinlik, umutsuzluk ve çaresizlik duyguları depresyonda sık rastlanan semptom ve bulgulardır; bu belirtilerin süreğenlik kazandığı durumlarda (en az iki hafta, hemen her gün ve gün boyu sürmesi) depresyon  yani yerleşiklik kazanması önemlidir 4. Tüm hekimler depresyon ayırıcı tanısını ve ne zaman psikiyatriye sevk etmek gerektiğini iyi bilmelidirler; olguların çoğunda hastayı ilk gören hekimin antidepresan tedaviye başlaması uygun bir yaklaşımdır 5. Depresyon tedavisinin temel öğeleri; iyi hasta-hekim ilişkisi, akılcı ilaç kullanım ilkeleri çerçevesinde antidepresan tedavi, psikososyal ve psikoterapötik müdahalelerden oluşur 6. Antidepresan tedaviye yanıt ortalama 3-6 haftada belirginleşir. İlk verilen antidepresan ilaca yanıt oranı %55-75 düzeyindedir. Yanıt, hastanın belirtilerinin en az yarı yarıya düzelmesi olarak tanımlanır 7. Depresif belirtiler kontrol altına alındıktan sonra ilk atakta en az 6 ay, 2 ve daha fazla atak geçirenlerde en az 12 ay koruyucu tedavi nüks olasılığını azaltma açısından gereklidir 8. Antidepresanların çoğu serotonin, noradrenalin ve dopamin metabolizmasına ve reseptörlerine etkili maddelerdir; bu etkileri, ilaç alındıktan sonra saatler içinde ortaya çıkmasına rağmen, tedaviye yanıt haftalar sonra ortaya çıkar. Farklı mekanizmalarla aynı etkinin ortaya çıkması ve etkinin geç gözlenmesi, bu nörotransmitterlere uzun süre etkinin sonucunda oluşan bazı değişikliklerin tedaviden asıl sorumlu olduğunu düşündürmektedir. 9. Tüm antidepresanların eşdeğer dozda tedavi edici ve koruyucu etkileri benzerdir. Hangi antidepresanın seçileceği hekimin deneyimleri, hastanın özellikleri ve yan etki profiline göre yapılmalıdır. Çoğu olguda, trisiklik antidepresanlar değil, yeni antidepresanlar   tercih edilmelidir.

 

 

Depresyon, hipertansiyon, diyabet, artrit gibi dahili hastalıklara benzer şekilde bireyin yaşam kalitesini düşüren, belirgin morbidite ve mortaliteye neden olabilen bir hastalıktır. Genç-orta yaş döneminde ortaya çıkan depresyonun yaşam süresini kadınlarda 15, erkeklerde 11 yıldan fazla kısalttığı bildirilmiştir. Herhangi bir zaman diliminde erişkin nüfusun 1/20si depresyon tablosu gösterirken, olguların ancak küçük bir kısmı tedaviye başvurmaktadır. Tedavi edilen olguların bile çoğunluğunda hastalık tekrar etmekte, 10 yıl içinde tekrar oranı % 75 düzeyine yükselebilmektedir. Psikiyatri dışı polikliniklere başvuran hastaların en az % 10’u depresyon tanısı alacak düzeyde belirtiler gösterir. Öte yandan, tüm dünyada, psikiyatri dışı hekimlerin bu olguların çoğunu “atladıkları” saptanmaktadır. Tanınmayan hastalarda önerilen tedaviler  zayıflama, halsizlik, çeşitli bölgelerde ağrılar, uykusuzluk, gastrointestinal şikayetler gibi depresyonun somatik belirtileri ile sınırlı kalmakta; bu tedavilerle ortaya çıkan yanıt plasebo yanıtının ötesine geçememektedir. Depresyon hastalarının % 15'i intihar etmektedir. Çarpıcı olarak, intihar eden hastaların % 50'den fazlası, intihar etmeden önceki 1 ay içinde bir birinci basamak hekimine muayeneye gitmişlerdir. Oysa depresyon dahili hastalıklar içinde prognozu en iyi olanlardan biri olup, tanınıp tedavi edildiğinde, ortalama 3-6 hafta içinde, hastaların çoğunluğunda belirgin düzelme gözlenebilmektedir. Depresif bir olguya tanı koyma, tanıyı tartışma ve tedaviyi düzenleme ortalama olarak 3-11 dakika zaman almaktadır. Bu zaman kaybı daha sonraki muayeneler, tetkik sonucu göstermeler, hasta ve ailesinin tatminsizliği sonucu doktor değişimleri vs. gözönüne alındığında, fazlasıyla telafi edilir.

 

Tablo 2. Depresyon riskini arttıran durumlar

· evlenmemiş veya dul olma, · işitme ve görme yetisinde azalma, · sosyal destek sisteminin sınırlı olması, · kadın olma, · kronik hastalık gibi stresi yükselten yaşam olaylarının bulunması, · erken yaşta ebeveyn kaybı, · yakınlarında depresyon öyküsü · madde bağımlısının eşi olma.

 

Depresyon Tanısı

 

Depresyon belirtileri genel olarak iki ana grupta toplanabilir; somatik ve ruhsal. Toplumumuzda somatik şikayetleri ön plana alan bir anlatım tarzı yaygındır.

 

Muayene esnasında hastanın;

· yüz ifadesinin üzgün olması,

· hareketlerde ve konuşmada yavaşlama,

· olumlu gelişmelerden hiç bahsetmemesi ama hep düzelmeyen durumlardan sözetmesi,

· ufak esprilerden neşelenmemesi,

· tedavileri uygulamama ve düzelebilecekleri konusunda ümitsizlik,

· doktorda çaresizlik-karamsarlık hisleri uyandırması,

· gibi bulgulardan herhangi biri saptanırsa depresyon olasılığı akla gelmelidir. Bu bulgu ve şikayetleri açıklama olasılığı olan fizik hastalıklar saptansa bile ek bir tanı olarak depresyona rastlanma sıklığı yüksektir ve araştırılmalıdır.

 

Depresyon çok semptomlu bir hastalıktır. Öte yandan, hiçbir depresyon semptomu depresyona özgü değildir. Bu nedenle günümüzde depresyon tanısı, patognomonik semptomlar aranarak değil, göreceli olarak depresyonda sık rastlanan ve betimlenmesi kolay birçok semptomun en az iki hafta süreyle bir arada saptanması ile konur. Tablo 2'den de görülebileceği gibi psikiyatrik sınıflandırmalardan DSM-IV'te major depresif nöbet 9 semptomla tanımlanmaktadır. Bu semptomların tanı kriterleri olarak seçilme nedeni sık rastlanmaları, göreceli olarak depresyon olgularında bir arada ortaya çıkma eğilimi göstermeleri ve kolay tanınabilmeleridir. Anksiyete, sinirlilik, başağrısı gibi  depresyonda sık rastlanan bazı semptomlar ise, özgünlük derecelerinin çok düşük olması nedeniyle tanı ölçütlerine dahil edilmemişlerdir. DSM-IV tanı sistemine göre herhangi bir birey 9 depresyon semptomundan toplam en az beş adedini ve ilk iki semptomdan en az birini gösteriyorsa bu kişi, "major depresif nöbet" tanı ölçütlerini karşılıyordur. Eğer saptanan bir semptomun dahili bir hastalığa bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülüyorsa, örneğin hepatitli bir hastada ortaya çıkan halsizlik gibi, bu semptom depresyon tanısı için kullanılmamalıdır. Bazen hekim örneğin halsizlik, enerji kaybı gibi bir semptomun hastada saptanan dahili bir hastalığa mı yoksa depresyona mı bağlı olduğuna karar veremeyebilir. Bu tür semptomları müsbet kabul edip etmeme kararı klinisyenin yargısına ve klinik deneyimlerine bırakılmıştır.

 

Tablo 2. DSM-IV Major Depresif Nöbet Tanı Ölçütleri¹

DSM-IV Major Depresif Nöbet Tanı Ölçütleri
-En az 2 hafta süresince, hemen hergün ve günboyu süren, (1) hiçbirşeyden "tad almama" hali ------Eğlenmek için ne yaparız?       ilgi kaybı                                        Hoşlandığı şeyleri  yapmaktan eskisi kadar zevk alıyor mu?                                                               Yaşamdan eskisi gibi "tad" alıyor mu? (2) depresif duygu durumu ----------------Hastanın üzgün ve durgun olduğu, ziyaretçilerle bile                                                                  neşelenmediği, karamsar ve ümitsiz olduğu gözlenir                                                                  ya da hasta şikayet eder -Yukarıdaki 2 semptomun en az birine ek olarak aşağıdaki semptomların en az 4 tanesi aynı zaman diliminde tespit edilmelidir. Genel bir tıbbi durumla açıkça ilişkili semptomlar dahil edilmemelidir.
Somatik semptomlar	Ruhsal Semptomlar
3- Uyku düzeninde değişme (Uykularınız nasıldır?) 4- İştah ve kilo azalması/artması (İştahınız nasıldır?) (Kilo kaybınız var mı?) 5- Halsizlik/enerji kaybı (Eskisine göre kendinizi daha yorgun, halsiz, hiçbir şey yapacak  gücünüz kalmamış gibi hissediyor musunuz?) 6-Psikomotor aktivitede değişme (Konuşmada ya da hareketlerde yavaşlama ya da artma gözlenir veya hasta şikayet eder)	7- Değersizlik ve suçluluk duyguları (Kendinizi değersiz, işe yaramaz hissettiğiniz olur mu? Kendinize eskisine göre daha az mı güveniyorsunuz ?) 8- Karar verme, düşünme ve dikkati toplama güçlüğü (Dikkatinizi toplama, karar verme güçlüğünüz veya unutkanlıktan yakındığınız olur mu?) 9- Tekrarlayan ölüm düşünceleri ve/veya intihar      fikir, plan ya da girişimleri (Ölüm hakkında düşündüğünüz olur mu?... nasıl?) (Kendinize zarar vermeyi düşünecek kadar bıktığınız oldu mu?) (Aklınızda bir plan var mı?)

¹= APA ‘dan (1994) yararlanılarak hazırlanmıştır.

 

Klinik olarak depresyon olasılığının yüksek olduğu ya da depresyon tanısı konan durumlarda intihar düşünceleri araştırılmalıdır.  Muayenenin sonlarına doğru, hasta ile karşılıklı güven duygusu oluştuktan sonra, her hangi bir semptomu sorarken takındığımız tutumla “Ölüm hakkında düşündüğünüz olur mu?... nasıl?” şeklinde bir soru intihar fikirlerini ortaya çıkartabilecektir. İntihar hakkında konuşma intihar riskini azaltmaktadır.  Özellikle intihar planı olan, yakın zamanda intihar girişiminde bulunan ve geleceğe yönelik ümitsizliği belirgin olan olgularda intihar riski yüksektir.

 

Depresyon semptomlarını gösteren bir bireyde tanı koymak için yalnızca semptomların varlığı yeterli değildir. Tanı için bu semptomlar yerleşiklik kazanmış olmalıdır. DSM-IV süreğenliği belirlemek amacıyla semptomların “en az iki hafta, hemen her gün, gün boyu depresif belirtilerin sürmüş olma” ölçütünü  getirmektedir. Ayrıca, bireyin günlük hayatındaki işlevselliğinin depresyon belirtileri nedeniyle etkilendiği saptanabilmelidir; bu bağlamda,  kişinin ev işlerini yapmakta güçlük çekme,  aile içinde çatışmalar, çocuklarını dövme, sinirlilik, iş veriminin azalması, kimseyle konuşmak istememe gibi günlük olağan işlevselliğinde azalmanın ortaya çıkmış olması tanı için gereklidir.

 

"Majör depresif nöbet" ölçütlerini karşıladığı saptanan hastalarda depresyon 3 farklı  durumla bağlantılı olarak ortaya çıkmış olabilir. Depresyon düşündüğümüz hasta için bu durumlardan hangisinin geçerli olduğu araştırılmalıdır. Unutulmamalıdır ki "normal" ya da "beklenen" bir tepki olarak ortaya çıkan duygular major depresif nöbet ölçütlerini karşılayacak sayıda, sürede ve şiddette belirtilere neden olmazlar. Major depresif bozukluk, hipertansiyon ya da kalp yetmezliği gibi, tanındığı her durumda gecikmeksizin tedavi edilmelidir.

 

1. Hastanın tüm belirti ve bulguları depresyon ile ilgilidir ve başka psikiyatrik bozuklukları düşündüren özellikler taşımamaktadır. Bu durumda "major depresif bozukluk" tanısı konur ve tedavi psikiyatriktir.

2. Hastanın dahili bir hastalığı vardır; ek olarak depresyon tanısı alacak nitelik ve şiddette semptomlar göstermektedir. Örneğin, hastada kalça kırığı vardır ve takiben depresyon gelişmiştir; tanımız "major depresif bozukluk ve kalça kırığı" olacaktır. Bu olgularda hem medikal hem de psikiyatrik tedavi gereklidir.

3. Hastanın dahili bir hastalığı vardır; bu hastalığın seyri esnasında ve bağlantılı bir sendrom olarak depresyon görülebilir. Örneğin, hipotiroidizm, Addison hastalığı ya da pankreas kanserinde depresyon hastalık belirtilerinden biri olabilir; bu durumda tanı; primer hastalığa bağlı depresyon örneğin, "hipotiroidizme bağlı depresyon" olacaktır. Bu tür olgularda bazen primer hastalığın tedavisi yeterli iken, çoğu olguda, psikiyatrik tedavi de gerekli olabilir.

 

Genel olarak, tanı konusunda şüphe varsa, mümkün olduğu kadar çok kaynaktan bilgi alma, bir süre "hastayı gözleme" gibi yaklaşımlar tanıyı belirgin hale getirebilir. Geçmiş psikiyatrik öykü, aile öyküsü, hastalık öncesi işlevsellik düzeyi, kişilik özellikleri, sosyal destek sistemleri ve risk faktörleri araştırılmalıdır. Olguda depresif semptomlar bireyin yaşam kalitesinde, işlevselliğinde, ilişkilerinde belirgin bozulmaya neden olmuşsa major depresif nöbet tanısı çoğunlukla konmalıdır. Tanı belirsizliği bu yaklaşımlar uygulanmasına rağmen sürmekte ise, psikiyatriye sevk edilmelidir.

 

Ayırıcı Tanı

 

“Normal” bireyler de, yaşam olaylarına bağlı olarak, depresif semptomlar gösterebilirler.  Bu durumda, depresif semptomların şiddeti ve sayısı azdır, belirgin işlev kaybı gözlenmez, semptomların süresi kısadır ve süreğenlik göstermez. Yaşam olaylarına bağlı olarak ortaya çıkan depresif semptomlar, major depresif nöbet ölçütlerini karşılıyor ise, yaşam olayı ne olursa olsun depresyon tanısı konmalı ve tedavi planlanmalıdır.

 

Sağlıklı bir bireyde örneğin miyokart infarktüsü gibi ciddi fiziksel bir hastalık ortaya çıktığında, doğal olarak depresif semptomlar ortaya çıkabilir.  Bu durum normaldir; öte yandan, bireyde aşırı sinirlilik, işini-gücünü görememe gibi işlev bozukluğu belirtileri saptanırsa "uyum bozukluğu" tanısı öncelikle akla gelmeli ve major depresif nöbetten ayırıcı tanı yapılmalıdır. Klinik uygulamada "iki hafta" ölçütü uyum bozukluğu ile major depresyon ayırımında önemlidir. Uyum bozukluğu olgularında depresif semptomlar major depresif nöbet ölçütlerini çoğunlukla tam karşılamaz, karşılasa bile DSM-IV'te önerilen iki hafta ve hemen her gün/gün boyunca bu semptomların varlığını sürdürmesi ölçütü, tanım gereği, karşılanmamalıdır. Uyum bozukluğunda günlük olaylara bağlı olarak belirgin duygu değişimleri ortaya çıkabilmektedir; örneğin, bu birey iyi bir haberle ya da ziyaretçilerin varlığında neşeli bir gün geçirebilirken, major depresyon olguları genelde depresif duygu durumu süreğendir ve sevindirici olaylar bile duygu durumunda belirgin bir değişiklik yaratmazlar. Belirgin intihar fikirleri, suçluluk duyguları ve psikotik özellikler uyum bozukluğunda beklenen semptomlar değildir. Uyum bozukluğu genelde iyi prognozlu seyirli bir rahatsızlık olmasına rağmen bu hastaların major depresyon geliştirme riski açısından takip edilmelidir.

 

Akut fiziksel hastalık veya var olan hastalığın alevlenmesi nedeniyle başvuran olguların büyük çoğunluğunda medikal tedavi gereklidir; yeni ilaçlar başlanır, ilaç dozları yükselir ve bazı ilaçlar kesilir. Bu durumda ilaçlara bağlı depresyon ortaya çıkma olasılığı vardır. Hemen tüm ilaçlar yan etki olarak depresyon ortaya çıkarabilir ya da mevcut hafif depresif semptomların ağırlaşmasına neden olabilirler.  İlaçlarla bağlantılı depresyon çoğunlukla ilaç başlandıktan kısa süre sonra gelişir ve ilacın kesilmesini takiben kısa sürede düzelme gösterir. Örneğin, simetidin tedavisi ile ilgili olarak ortaya çıkan depresif semptomlar çoğunlukla tedavinin ilk 2-3 gününde gözlenir ve tedavinin sonlandırılması ile 3-4 gün içinde düzelme ortaya çıkar. Steroidler ve ACTH ise geniş spektrumda yer alan psikiyatrik semptomlar ortaya çıkarabilecekleri gibi, mevcut klinik veya subklinik depresyonun ağırlaşmasına da neden olabilirler.

 

Deliryum ve yas durumu depresif semptomatoloji ile seyredebilen durumlardır ve ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Deliryumda her tür affektif semptom ortaya çıkabilmesine rağmen pataloji kognitif düzeyde ve özellikle dikkat bozukluğu ile ilgilidir. Öte yandan özellikle "hipoaktif deliryum" psikomotor yavaşlama, içe çekilme, iletişimde azalma, iştah, çevreye ilgide azalma, donuk affekle seyreder ve depresyon sıklıkla hekimin ilk aklına gelen tanıdır. Bu olgularda, dış gözlemcinin depresyon düşünmesi için yeterli bulgu varken, hastanın yere, zamana oryante olmadığının, dikkatini sürdüremediğinin, bilincin bulanık olduğunun ve tüm belirtilerin gün içinde  belirgin dalgalanmalar gösterdiğinin saptanması ile deliryum tanısı kolayca konabilir.

 

Yas durumu depresyondan ayırımı gerekli diğer bir durumdur. Sevilen birinin kaybı sonucunda hissedilen "yas" evrensel bir duygu olup hemen herkesin yaşadığı zorlu bir deneyimdir. Yas semptomları aşırı şiddette ise, ortalama 6 aydan uzun sürmüş ve günlük yaşantıyı engelliyor ise patalojik yas durumu sözkonusu olup, bu olguların ortalama % 50 kadarı “yasa eşlik eden major depresif nöbet” tablosu gösterirler. Hipokondriasis, intihar fikirleri, yaşamdan zevk almama ve depresif duygu durumu, benlik değerinde azalma, suçluluk duyguları yasa eşlik eden major depresif nöbete işaret eder. Kaybedilen kişinin sık sık  hatırlanması, öldüğüne inanmama, sık ağlama, özlem duyma, birçok durumun ölen kişiyi hatırlatması ve yanındaymış gibi gelmesi, ölen kişiyle aynı fiziksel belirtileri gösterme patolojik yasla ilgili durumlardır. Yas'a eşlik eden major depresif nöbette rastlanan depresif semptomlar antidepresan tedaviye kısmen yanıt verirken, bu ilaçlar "yas" sürecinin yoğunluğuna etki etmemektedir.

 

Major depresif nöbet bir sendrom olarak, şizofreni dahil pek çok psikiyatrik hastalığın seyri esnasında ortaya çıkabilir. . Ayrıca bipolar bozukluk ve şizo-affektif bozukluk tablolarının bir parçası olarak da major depresif nöbet görülebilir; bu tür olgular psikiyatriste sevk edilmelidir. Distimi hafif fakat süreğen depresif semptomlarla karakterize bir hastalıktır. Tedavisi major depresif nöbet gibidir.

 

Psikiyatriste Sevk

 

Birinci basamak hekimi ayırıcı tanısını yaptıktan sonra depresyon olduğuna kanaat getirdiği olguların önemli bir kısmını tedavi edebilmelidir. Aşağıdaki durumlarda ise olguyu bir psikiyatriste sevk etmek daha uygun bir yaklaşım olabilir.

 

· Hastanın öyküsünde aşırı neşelilik, konuşkanlık, uyku ihtiyacında azalma, aşırı kendine güven gibi manik-hipomanik belirtilerle karakterize bipolar bozukluğu düşündürür bulgular varsa, 

· Hallusinasyon ve hezeyanlar gibi psikotik belirtiler varsa,

· Aşırı zayıflama, yemek yemeyi reddetme ya da katatoni belirtileri varsa,

· İntihar fikirleri ya da girişimleri varsa,

· Alkol bağımlılığı gibi depresyona eşlik eden psikopatolojiler saptanmış ise,

· Öyküde antidepresan tedaviye yanıtsızlık varsa,

· Hastanın sosyal destek sistemleri yeterli değil ise,

· Depresyon belirtileri çok uzun süredir sürmekte ise,

· Ayırıcı tanıda problem yaşanıyorsa,

· Ailenin diğer fertlerinde de psikopatoloji saptanmış ise ve aileye müdahale gerekiyorsa

· En önemlisi de,  hekim karşısındaki olgunun takibi konusunda, herhangi bir nedenle, kendisini yeterli hissetmiyor ise psikiyatriye sevk uygun bir yaklaşımdır.

 

Tanının Konuşulması

Günümüzde depresyonun tedavisinde en hızlı, en etkin ve en az maliyetli tedavi yöntemi antidepresan ilaç tedavisidir. Öte yandan, hastaların önemli kısmı verilen ilaçları düzenli kullanmamaktadırlar. Tanıyı ve tedaviden neler beklendiğini bilme ise düzenli ilaç kullanımını arttırmaktadır. Eğer sözkonusu ilaçla ancak 3-6 haftada sonuç alınabiliyor, bir "akıl hastalığını" tedavi etme amacıyla veriliyor ve rahatsız edici yan etkilere sahipse bu bilgilendirme daha da önem kazanmaktadır. Öte yandan, tüm insanlarda psikiyatrik tanının kabulünde güçlük vardır. Bu güçlük bir taraftan tanının konuşulmasını, anlaşılmasını ve kabulünü daha da güçleştirmekle, diğer taraftan ise en azından yanlış anlamaları engellemek için bu konuşmayı yapmayı çoğunlukla zorunlu kılmaktadır. Birinci basamak hekimi çoğu kez psikiyatrik tanıyı konuşma konusunda psikiyatristlerden daha şanslı bir konumdadır; psikiyatriye sevk edilmiş olmak bile kendi başına bir direnç oluşturabilmekte, tanıyı psikiyatristten duymak ise “akıl hastalığı”  etiketine yönelik kaygıları en üst düzeye taşıyabilmektedir.

 

Birinci basamak hekimi depresyonu ya da sık kullanılan adıyla “deprasyonu” hastasıyla ve yakınlarıyla konuşmalı ve bunun tedavi edilebilen bir “hastalık” olduğunun anlaşılmasını sağlamalıdır. Depresyon tanısının konuşulmasında sık kullanılan bir yaklaşım, özetle, somatik semptomları kullanarak, hastalığı somatik bir hastalık olarak tarif etmek ve diğer semptomları bu somatik semptomlarla bağlantılı olarak ele almaktadır. Bu amaçla hastalarda sık rastlanan uyku bozukluğunu  merkez alan bir açılış konuşması uygundur. Uykuların bozulmasının insanın sinirlerini yıprattığı, ....’in de (burada aile içi geçimsizlik, kalp hastalığına yakalanma, çocukların çok yaramaz oluşu, fizik hastalığa yakalanma gibi hastanın belirttiği nedenler söylenir) artık bardağı taşıran son damla olduğu belirtilir. Ayrıca, insanın iştahı/uykusu bozulunca kendini yorgun, halsiz hissetmesinin, moralinin bozulmasının, neşesinin kaçmasının sık rastlanan bir durum olduğu, ve hatta bireyin çok karamsarlaşarak ölümü bile düşünebileceği vurgulanabilir. Hastanın şu anda içinde olduğu durumun basit bir üzüntü hali olmadığı, aynı "asabi tansiyon" veya "şeker hastalığı" gibi bir hastalık olduğu, tıp camiasında "depresyon" adıyla anıldığı, hemen herkesin başına gelebildiği ve tedavi edilmesi gerektiği, edilebildiği anlatılarak konuşmaya devam edilebilir. Hastanın ne anladığı ve soruları dinlendikten sonra, tedavi seçenekleri ve tedavi ile beklenen etkiler ve varsa yan etkiler hastaya anlatılabilir. Tedavinin belirgin etkilerinin ancak 3-6 hafta içinde ortaya çıktığı, tamamen "normal" hale geldikten sonra bile, hastalığın tekrarlama ihtimalini azaltmak için, bir süre daha ilaç kullanımına devam edilmesi gerektiği vurgulanmalıdır. Hangi semptomun tedaviye ne zaman yanıt verme ihtimalinin yüksek olduğu, örneğin, uyku ve iştah bozukluğunun genellikle karamsarlık halinden önce ve ilk iki hafta içinde düzelmeye başlayacağı, düzelme ortaya çıkarken genellikle dalgalanmalar beklendiği, düzelmenin önce çevresindekiler tarafından farkedileceği, kendisinin ise bir süre sonra neşesinin yerine geldiğini hissedeceği, hayattan tat almaya başlayacağı vs. hastaya anlatılmalıdır. Kullanılacak ilacın bağımlılık yaratmadığı, genelde diğer hastalıkları ağırlaştırmadığı belirtilmeli, olası yan etkiler ve hangi yan etkilerin ilaç kesmeyi gerektirdiği hastaya söylenmelidir. Ölüm ve intihar fikirleri, yoğun suçluluk duyguları, psikotik özellikler, psikomotor aktivitede belirgin azalma ve belirgin kilo kaybı gibi psikiyatriye sevk gereken durumlarda hastanın bilgilendirilmesi psikiyatriye neden sevk edilmek istendiği anlatılarak tamamlanmalıdır.

 

Tedavi: Genel İlkeler

Depresyon tedavisi iyi hasta-hekim ilişkisi kurabilme ve akılcı ilaç kullanımı çerçevesinde madikal tedaviyi yürütebilme esasına dayanır. Akılcı ilaç kullanımı, çalışmalardan elde edilen bilgilerin her bir hastaya uyarlanması ve o hasta için en uygun tedavinin seçilmesi ilkesine dayanır.  Tablo 4’te akılcı ilaç kullanımının ilkeleri verilmiştir. Bu ilkeler özellikle yaşlı bireylerde ve dahili hastalıkları bulunanlarda daha da önem kazanmaktadır.

 

Tablo 4. Akılcı ilaç kullanımı ilkeleri

· Doğru tanıya dayanmak · Uygun ilacı seçmek; gereken dozda uygun yoldan ve tedavi san’atı ile sunmak ve yeterli süre kullanmak · Tedavi başarısını değerlendirmek; hastanın tedaviye uyumunu izlemek · Özellikle çok sayıda ilaç kullananlarda ilaç etkileşimlerini değerlendirmek · Tasarlanan tedavinin gerçekleşebilirliğini ve maliyetini dikkate almak

 

Depresyon tedavisinde tedavi planı her olgu için özgün ve  sözkonusu olgunun şartlarına göre yapılmalıdır. Tedaviyi planlama konusunda ilk basamak olarak “biyolojik, psikolojik veya sosyal etkenlerden hangisi karşımızdaki hastanın depresyon semptomları geliştirmesinde öncelikli olarak rol oynamaktadır” sorusunun cevabı aranmalıdır. Bu soruya alınacak cevap, olgu bazında, hastanın birinci basamak hekimi tarafından mı yoksa psikiyatrist tarafından mı tedavi edilmesi gerektiği konusunda yol gösterici olabilecektir. Alkol bağımlısı kocası tarafından sürekli dövülen ve aşağılanan bir bayanın ya da ergenlik döneminde cinsel tacize uğramış bir gencin tedavisinde yalnızca antidepresan tedavi çoğu kez yeterli olmayacaktır ve bu tür “karışık” olgular psikiyatriye sevk edilmelidir.

 

Yukarıdaki değerlendirme sonucunda, birinci basamak hekimi hastanın depresyonu kendi olanakları ile tedavi etmeye karar vermiş ise, depresyonun artmasına neden olabilecek etmenlerin araştırılması ve ortadan kaldırılmaya çalışılması uygun bir yaklaşımdır. Aşağıda bu tür müdahalelere örnekler verilmiştir.

· Anemi, kronik ağrılı durumlar gibi depresyona yol açabilen nedenlerin tedavisi yapılmalıdır.

· Hasta depresyona yol açabilen B-blokür, simetidin, steroidler gibi ilaçlar kullanıyor ise bu ilaçlar depresyona yol açma olasılığı daha düşük ilaçlarla değiştirilmeye çalışılmalıdır.

· Tek başına yaşama, işitme-görme yetisinde azalma gibi durumlar depresyonu arttırabilir ve gözlük, çocuklarının yanına taşınma gibi önlemlerle bu etmenlere müdahale edilebilir

· Sinirlilik, ev işlerini yapmama, kimseyle konuşmak istememe, cinsel ilgisizlik gibi semptomlar hasta ailesi tarafından “isteyerek yapıyor” ya da “istese düzelir” diye algılanabilen semptomlardır. Hasta ve ailesi depresyon hakkında bilgilendirilerek ortamın hasta lehine yumuşaması sağlanabilir

 

Her hasta için yapılabilecek özgün müdahalelerin dışında, bazı genel önerilerde de bulunmak yararlıdır:

 

· Depresyon tedavisi süresince boşanma, iş-yeri değişikliği gibi ciddi hayat kararlarını geciktirmenin bir kural olduğu belirtilmelidir.

· Hastaya zevk aldığı şeyleri, gerekirse kendini zorlayarak, yapması tavsiye edilir

· Mümkünse kahve, çay ve alkol alımı kısıtlanmalıdır

· Hastaya “her şeyin kötü yönlerini görme, olumsuz ihtimalleri düşünmenin” depresyonun bir özelliği olduğu ve bu tür düşünceler aklına takıldığında dikkatini başka bir şeye yöneltmeye çabalamasının yararlı olacağı belirtilmelidir

· Başağrısı, halsizlik gibi fizik şikayetler mevcut ise depresyon ile fizik şikayetler arasındaki bağlantı anlatılmalı; bu şikayetlerin de karamsarlık, sinirlilik gibi tedaviye yanıt verdiği belirtilmelidir

 

Depresyonun  İlaçla Tedavisi

Galen’in farmakopesinde hiçbiri önemli  aktif madde içermeyen 820 “ilaç” vardı; Galen yine de çağının en büyük şifacılarından biri olarak ünü zamanımıza kadar gelebilmiş bir hekimdir. Aktif madde olmayan bir “ilaç” kullanıldığında ortaya çıkan düzelme “plasebo” etkisi olarak bilinir. Placebo, latince “placere” ingilizce “to please” kelimelerinden türemiştir ve “karşısındakini memnun etme, mutlu etme” anlamına gelir. Hekimin hastalığın ne olduğunu anladığını hissettirmesi, hastayı bilgilendirmesi ve uygun tedaviyi “bilirkişi” vasfıyla sunması plasebo etkisini harekete geçirebilecektir. Depresyonda “plasebo” etkisi % 20-40 olup, oldukça yüksektir; aslında insidon, insomin ve laroksyl gibi ilaçların birinci basamak hekimi tarafından etkin dozun altında kullanılmalarına rağmen ortaya çıkabilen antidepresan etki önemli ölçüde plasebo etkisi ile ilgili gözükmektedir. Günümüzde, depresyon tedavisini bilen ve bunu hastaya hissettiren bir hekim yalnızca plasebo etkisini harekete geçirmekle kalmaz, verdiği ilacın aktif madde içermesi nedeniyle tedavi başarısını % 60-80’lere taşıyabilir.  Tablo 5’te antidepresan kullanma endikasyonu olan olguların klinik özellikleri özetlenmiştir.

 

Tablo 5. Antidepresan Kullanma Endikasyonu Olan Olguların Klinik Özellikleri

 

İlgi kaybı ve üzgün-neşesiz olma hali son iki haftadır var ise ve aşağıdakilerden en az 4’ü  müsbet ise antidepresan tedavi düşünülmelidir.   - Halsizlik, bitkinlik veya enerji kaybı                      - Ölüm ve intihar düşünceleri - Uyku bozuklukları                                                 - İştah bozuklukları - Suçluluk duyguları, kendine acıma                      - Dikkatini toplayamama, unutkanlık - Ajitasyon ya da hareket ve konuşmada yavaşlama   Yukarıda belirtilenden daha az ve hafif semptomu olanların hastalarn antidepresan tedaviden yararlandıklarına yönelik bir kanıt yoktur.

 

 

Antidepresan etkisi plasebodan daha yüksek olan pek çok bileşik mevcuttur. Bu bileşikler içinde 1960’lı yıllarda üretilmeye başlanan “trisiklik antidepresanlar (TCA)” ve 1990’lı yıllardan sonra antidepresan piyasasına hakim olan “yeni antidepresanlar” en yüksek başarı olasılığına sahip ilaçlar olarak dikkati çekmektedir.  Piyasa adları ile passiflora, sülpir, lidanil gibi antipsikotikler, xanax gibi anksiyolitikler ya da atarax gibi antihistaminikler de antidepresan etki gösterebilmelerine rağmen, başarıyla tedavi ettikleri hasta oranları antidepresanlardan çok daha düşüktür. Kısacası, depresyon tedavisinde birinci seçenek antidepresan ilaçlar olmalıdır.

 

Antidepresanların bazı ortak özelliklerini aşağıdaki gibi sıralayabiliriz;

 

· Antidepresanların eşdeğer dozda kullanıldıklarında etkinlik oranları aynıdır. Bağımlılık riskleri yoktur

· Çoğu ilk haftadan başlayarak semptomlarda azalma yapmakla birlikte, en belirgin etki 3-6 hafta sonra gözlenir.

· Tedavi ile düzelme gösteren olgularda, tedavinin aynı dozda en az 6 ay sürdürülmesi ile önemli oranda korunma sağlanabilmekte, oysa, tedavinin erken sonlandırılması durumunda ise olguların yarısında depresyon 2 yıl içinde nüks edebilmektedir.

· Eğer iki ya da daha fazla atak geçirilmiş ise tedavi en az 12 ay sürdürülmelidir.

· Yeterli dozda 4-8 hafta antidepresan tedavi almış hastaların %20-40’ında yeterli düzeyde yanıt alınamayabilir; bu olgular psikiyatriste sevk edilmelidir.

· Antidepresan tedavide hangi ilacın seçileceği hekimin deneyimleri, ilaç yan etkileri, ilaç etkileşimleri, hastanın bireysel özellikleri gibi pek çok etmen ile bağlantılı olarak belirlenir.

 

Trisiklik ve Yeni Antidepresanlar

 

Trisiklik antidepresanlar (TCA) uzun yıllar kullanılmış ve güvenli ilaçlar olmalarına rağmen 1990’lı yıllarda kullanıma giren “yeni antidepresanlar” önemli ölçüde bu ilaçların yerini almışlardır.  Antidepresan tedaviye trisikliklerle mi yoksa yeni antidepresanlarla mı başlanması gerektiği konusunda görüş ayrılıkları olmasına rağmen, birinci basamak hekimin tedaviye yeni antidepresanlarla başlaması ve tedaviye cevap vermeyen olguları psikiyatriste sevk etmesi gerektiği görüşü ağırlık kazanmaktadır. Bu bölümün yazarı da, özellikle ülkemiz koşullarında, tedaviye yeni antidepresanlarla başlanması gerektiği görüşünü benimsemektedir; bu nedenle trisiklik antidepresanlara bu bölümda pek az yer verilmiştir.

 

Yeni antidepresanlar etkinlik açısından trisiklik antidepresanlardan farklı olmamakla birlikte, pek çok avantajları da bulunmaktadır. Tablo 6’da bu avantajlar belirtilmektedir.

 

Tablo 6. Yeni Antidepresanların Üstünlükleri

 

· Çoğu günde tek doz ve tek hap olarak verilebilirler, · Geniş spektrumludurlar ve depresyonun yanısıra anksiyete bozuklukları, somatizasyon gibi rahatsızlıklarda da etkilidirler, · Bu ilaçlarla intihar etmek hemen hemen imkansızdır; trisklik antidepresanların pek çoğundan 3-4 kutu ilaç içildiğinde ölüm riski ortaya çıkmaktadır, · Kolay tolore edilebilen yan etkileri vardır; trisikliklere göre yan etkiler nedeniyle tedaviyi bırakma riski 3-4 kat daha azdır, · Kilo alımı, aşırı sedasyon, ağız kuruluğu, kardiyotoksik etki gibi trisiklik antidepresanlarla rastlanan ve çoğu kez optimal etkin doza çıkılmasını engelleyen yan etkiler minimaldir, · Yeni antidepresanların ilaç maliyeti yüksek olmakla birlikte, toplam tedavi maliyetleri trisiklik ilaçlardan daha düşüktür, · Yaşlılar, kronik hastalığı bulunanlar gibi risk gruplarında daha güvenlidirler. · Alkol ile etkileşimleri minimal olmasına rağmen birlikte kullanmaktan kaçınılmalıdır

 

Yeni Antidepresanlar

 

Fluoxetin, Sertralin, Paroxetin, Fluvoxamin, Citalopram, S-sitalopram SSRI grubunda yer alan antidepresanlardır. Bu ilaçlar oldukça farklı yapıda olmalarına rağmen, herbiri özgün olarak serotonin’in nöronlara geri alınımını engellerler. Ortalama dozlarda kolinerjik, histaminerjik, dopaminerjik, serotoninerjik ve noradrenerjik reseptörlere önemli düzeyde afinite göstermezler. Bir istisna olarak Paroxetin hafif kolinerjik reseptör blokajı yapabilir fakat bu etki TCA'lara göre çok daha az belirgindir ve klinikte önemli sorunlara genellikle neden olmaz. Tüm SSRI'ların yan etki profilleri benzerdir. SSRI'lar aşırı doz durumunda hemen hiçbir zaman hayatı tehdit edici durumlara neden olmazken, trisiklik antiderprasanların aksine bilişsel süreçlerde de yavaşlama ortaya çıkartmazlar. Etki spektrumları geniş olup, depresyon dışında obsesif-kompulsif bozukluk, yeme bozuklukları ve anksiyete bozukluklarında da etkindirler. Sedasyon, ortostatik hipotansiyon ve kabızlık gibi yaşlılarda önemli sorunlara yol açabilen yan etkilere sık rastlanmaması da diğer bir üstünlükleridir. Fiziksel hastalığı olanlarda ve yaşlılarda yarı dozla başlanması ve etkin dozlara yavaş yavaş çıkılması akıllıca bir yaklaşımdır. Yeterli dozlarda kullanıldığında SSRI'ların etkinliği TCA'lar ile eşdeğer düzeyde olmasına rağmen, yan etkiler nedeniyle tedaviye sonlandırma TCA'lar ile çok daha sık görülmektedir. Tablo 7’de Fluoxetin, Sertralin, Paroxetin, Fluvoxamin ve Citalopram’ın yan etki profilleri verilmiştir.

 

Tablo 7. Fluoxetin, Sertralin, Paroxetin, Fluvoxamin ve S-Citalopram’ın Yan Etki Profilleri ve Genel Bilgiler¹

 

YAN ETKİ2	Fluoxetin 20 mg	Sertralin 50 mg	Paroxetin 20 mg	Fluvoxamin 50, 100 mg	S-Citalopram 10 mg
Başağrısı	+++	+++	+++	+++	+++
Bulantı/Kusma	+++	+++	+++	+++	+++
İshal/Yumuşak dışkı	+++	+++	++	++	+
Anksiyete	++	+	+	+	+
Sinirlilik	++	+	+	++	+
Cinsel işlev Boz.	++	++	++	+	++
Uykusuzluk	+++	++	++	++	++
Tremor	+	++	+	+	+
İştahsızlık	++	++	++	+	+
Kabızlık	+	+	++	++	+
Ağız kuruması	+	++	++	++	+++
Uyku hali	+	++	++	+++	++
Güçsüzlük/Bitkinlik	+	+	++	++	++
Baş dönmesi	++	+	+	++	+
Günlük ortalama doz	20-60 mg	50-200 mg	10-50 mg	50-300 mg	10-20 mg
Yarı ömür (saat)3	72-240	26-104	21	13-25	35
Dozlam	1x1	1x1	1x1	1x1	1x1

 

¹ = Physician’s Desk Referance adlı kaynaktan yararlanarak hazırlanmıştır.

² = Yan etkilere rastlanma sıklığı: (+) = % 1-9; (++) = % 10-19; (+++) = % 20 ve üstünde rastlanma sıklığına işaret

³ = Aktif metabolitlerin yarı ömrü dahil

 

SSRI'lar gastrointestinal semptomları yoğun olan, cinsel işlev bozukluğu bulunan olgularda dikkatli kullanılmalıdır. Özellikle tedavinin başlangıç dönemlerinde ortaya çıkabilen, iştah azalması, uykularda bozulma ve anksiyetede artma bazı vakalarda bu ilaçların kullanımını engelleyebilir ya da ikinci bir ilacın kullanılmasını gerektirebilir. SSRI kullanımında dikkat edilmesi gereken önemli bir husus da bu ilaçların CYP450 enzim sisteminde inhibitor etki göstermeleri ve bazı ilaçların kan seviyelerinde belirgin yükselme ortaya çıkarmaları ile ilgilidir.

 

SSRI'lar a alternatif olabilecek ilaçlar aşağıda belirtilmişlerdir. Bu ilaçların, TCA'lar hariç, hakkında klinik deneyimlerin genelde SSRI'lara göre çok daha sınırlı olduğu akılda tutulmalıdır.

 

Trazodone 5-HT₂ reseptör antagonisti ve orta derecede serotonin ve noradrenalin geri alınımı inhibisyonu yaparken, zayıf a₁ etki gösterir; metbolitlerinden biri olan m-CPP ise 5-HT agonisti özelliklere sahiptir. Günde 2 kez ve yavaş yavaş arttırarak 200-400 mg doza ulaşılmalıdır. Sedasyon, ağız kuruluğu, başdönmesi, kabızlık, halsizlik, görme bulanıklığı, ortostatik hipotansiyon en sık rastlanan yan etkilerdir. Priapizm (süreğen ereksiyon) hortaya çıkabilen nadir bir yan etkidir ve ilk 4-8 saatte müdahale edilmelidir. Trazadone CYP450 3A_3/4 enzimini inhibe eder. Benzodiyazepinlerle,  bazı antihistaminik ve antibiyotiklerle birlikte kullanılmamalıdır. Analjezik etki gösterme olasılığı yüksektir; ağrılı hastalarda tercih edilebilir.

 

Venlafaxine seratonin ve noradrenalin geri alınımı inhibe eder. Yan etki profili SSRI'lara benzerdir. Venlafaxin’in etkin dozu 75-225 mg olup XR şekli günde tek seferde verilebilir. Preklinik çalışmalarda venlafaksine kullanan olguların bir kısmında, yüksek dozlarda, süreğen hipertansiyon, nabız artışı ve kolesterol düzeyinde yükselme gözlenmiştir. Bu nedenle hipertansiyon hastalarında dikkatli kullanılmalıdır. Göreceli olarak tedaviye dirençli vakalarda yüksek yanıt düzeyinin saptanması bazı vakalarda bu ilacı tercih sebebi olabilir. Etkisinin göreceli olarak daha hızlı ortaya çıktığına ilişkin veriler vardır. CYP450 inhibisyonu nedeniyle ortaya çıkan ilaç etkileşimleri potansiyeli minimumdur. Milnacipran seratonin ve noradrenalin geri alımını inhibe eden diğer ilaçtır. Bu ilacın dozu yavaş arttırılarak 100 mg ve 2X1 olarak kullanılır. Yan etki profili SSRI’lara benzerdir. En önemli üstünlüğü diğer antidepresanların aksine böbrekten elimine edilmesidir.

 

Tianeptin pradoksal bir mekanizma ile serotonin’in geri emilimini arttırmasına rağmen klinik çalışmalarda diğer antidepresanlar kadar etkili bulunmuş bir ilaçtır. Depresif hastalarda saptanan hipokampal atrofiyi gerilettiğini düşündüren veriler mevcuttur. Günde  3 kez bölünmüş dozlarda başlanabilir ve tedavi süresince bu dozda kullanılır.  Yan etkileri SSRI’lara benzerdir ve yan etkileri nedeniyle bu ilacı bırakma olasılığı çok düşüktür. İlaç etkileşimi açısından güvenilirdir. Tianeptin’in en önemli özelliği siroz dahil karaciğer hastalarında da güvenle kullanılabilmesi ve alkol bağımlılarında karaciğer enzimlerinde yükselmeye neden olma olasılığının düşük olmasıdır. 

 

Mirtazepin, mianserin’den türetilmiş bir antidepresandır. Noradrenerjik a₂ reseptörlerini ve postsinaptik 5-HT₂,  5-HT₃ , histamin H₁ reseptörlerini bloke eder. Norepinefrin ve serotonin salınımını arttırarak 5-HT_1A reseptörlerinin ise sitimulasyonuna yol açar.  Günde 1 kez ve yatarken verilmelidir. Kilo artımı, sedasyon,  bulantı, ağız kuruluğu, halsizlik, başdönmesi en sık rastlanan yan etkilerdir. Sedasyon hali doz azaltmakla daha da artabilir. CYP450 inhibisyonu nedeniyle ortaya çıkan ilaç etkileşimleri potansiyeli minimumdur.

 

Amitriptilin, İmipramin, Opipramol, Maprotilin gibi antidepresanlar depresyon tedavisinde  geçmişte sık kullanılmış ve etkinlikleri gösterilmiş ilaçlardır. Öte yandan, günümüzde aynı düzeyde etkili fakat çok daha az yan etki gösteren, hastaların daha kolay tolore ettiği ve daha güvenli ilaçlar piyasaya sürülmüştür.  Bu nedenle yukarıdaki ilaçların birinci basamak hekimi tarafından ancak özel durumlarda kullanılması uygundur. Trisiklik antidepresanlarla ilgili daha fazla bilgi klasik psikiyatri kitaplarında bulunabilir.

 

Bupropion (Wellbutrin 75-150 mg, Zyban 150 mg) yurt dışında uzun yıllardır kullanılan ve ülkemizde yakın zamanda sigara bağımlılığına karşı etkisi ön plana alınarak piyasaya sürülen dopaminerjik sisteme etkili bir antidepressandır. Özellikle belirgin psikomotor yavaşlama ve uyku hali gösteren hastalarda uyarıcı etkileri nedeniyle tercih edilebilirler. Ajitasyon, anksiyete, başağrısı, bulantı ve uykusuzluk tedavinin başlarında görülebilen 2-4 hafta içinde genellikle ortadan kalkan yan etkilerdir. Kilo kaybı ve konvülsif nöbet riski bazı hastalarda, özellikle santral sinir sistemi hastalıkları bulunanlarda, bu ilacın kullanımını sınırlandırır. Bupropion genelde günde 2 ya da 3 kez verilmeli, iki doz arası 6 saatten kısa olmamalıdır, günlük toplam doz 450 mg'ı aşmamalı ve 1 doz 150 mg'ın üstünde olmamalıdır. Sigara bağımlılığı için önerilen 7-8 hafta süreyle 300 mg/gün'dür. Gereken olgularda idame tedavi aynı dozda 1 yıla kadar uzatılabilir. Reboksetin selektif noradrenalin geri alım inhibitörüdür.  Günde 2 kez ve toplam 8-10 mg dozlarda kullanılması önerilmektedir.

 

Sonuç

 

Depresyon, normal bir duygu durumu, bir semptom ya da bir hastalık olarak fiziksel bulunan bireylerde karşımıza çıkabilir. Patolojik depresyonun zamanında tanınması, olası biyolojik ve psikososyal etkenlerin belirlenmesi ve bu durumlara müdahele edilmesi büyük ölçüde hastayla karşılaşan klinisyenin bilgi ve becerisine dayanmaktadır. Dikkatli bir klinisyen, yeteri kadar vakit harcadığında, olguların birçoğunu tespit edebilmelidir. Semptomları ortaya çıkartan nedenin tespiti ve tedavisi ana amaç iken günümüzde semptomatik tedaviyi güvenle yapabileceğimiz birçok antidepressan ilaç kullanıma sunulmuştur ve gerekli olgularda kullanılmalıdır.

Yararlanılan Kaynaklar

1- Kılıç C. Erişkin nüfusta ruhsal hastalıkların yaygınlığı, ilişkili faktörler, yetiyitimi, ve ruh sağlığı hizmeti kullanım sonuçları. Türkiye Ruh Sağlığı Profili Raporu. Birinci Baskı. N Erol, C Kılıç, M Ulusoy, M Keçeci, Şimşek Z. (eds). Ankara, T.C. Sağlık Bakanlığı  Temel Sağlık Hizmetleri Müdürlüğü; 1998; s. 77-94

2- Neilsen AC, Williams TA. Depression in ambulatory medical patients: pravalence by self-report questionnarie and recognition by nonpsychiatric physicians. Arch Gen Psychiatry, 37:999-1004, 1980.

3- Montano CB. Recognition and treatment of depression in a primary care setting. J Clin Psychiatry, 55 (ek.12):18-34, 1994.

4- Unützer J, Patrick DL, Simon G ve ark. Depressive symptoms and the cost of health services in HMO patients aged 65 years and older; A 4-year prospevtive study. JAMA, 277:1618-1623, 1997.

5- Steinberg H, Torem M, Sravay M. An analysis of physician resistance to psychiatric consultation. Arch Gen Psychiatry, 37:1007-1012, 1980.

6- Stewart MA, Drake F, Winokur D. Depression among medically ill patients. Dis Nerv Syst, 6:479-485, 1984.

7- Weiss JK. Management of anxiety and depression syndromes in the elderly. J Clin Psychiatry, 55 (ek 2):5-12, 1994.

8- Lcinhaas MA. Hcdstrom NJ.Low vision: how to asscss and treat its emotional impact. Gcriatrics, 49:53-6, 1994.

9- Steiner D, Marcopulos B. Depression in the elderly; characteristics and clinical management. Nursing Clinics of North America, 26:585-595, 1991.

10- Lloyd GG, Cawley RH. Distress or illness? A study of psychological symptoms after myocardial infarction. Br J Psychiatry, 142:120-125, 1983.

11- Barefoot JC, Helms MJ, Mark DB ve ark. Depressipn and long-term motality risk in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol, 78:613-617, 1996.

12- Reus VI. Behavioral disturbances associated with endocrine disease. Annual Review of Medicine, 37: 205-214, 1986.

13- Cleare AJ, McGregor A, O'Kneane V. Neuroendocrine evidence for an association between hypothyroidism, reduced central 5-HT activity and depression. Clinical Endocrinology, 43:713-719, 1995.

14- Sonino N, Fava GA, Belluardo P ve ark. Course of depression in Cushing's syndrome: response to treatment and comparison with Graves' disease. Horm Res, 39:202-206, 1993.

15- APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disoders; DSM-IV. 4. Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994. S.317-393.

16- Kathol RG, Noyes R, Williams J ve ark. Diagnosing depression in patients with medical illness. Psychosomatics, 31:434-440, 1990.

17- Lipowski ZJ. Transient cognitive disorders; delirium, acute confusional states in the elderly. Am J Psychiatry, 140:426-436, 1983.

18- Prigerson HG, Frank E, Kasl SV ve ark. Complicated grief and bereavement-related depression as distinct disorders: preliminary empirical validation in elderly bereaved spouses. Am J Psychiatry, 152: 22-30. 1995.

19- Nemeroff CB. Evolutionary trends in the pharmacotherapeutic management of depression. J Clin Psychiatry, 55 (ek 12):3-15, 1994.

20- DeVane LC. Pharmacogenetics and drug metabolizm of newer antidepressant agents. J Clin Psychiatry, 55 (ek 12):38-45, 1994.

21- Martin LM, Fleming KC, Evans JM. Recognition and management of anxiety and depression in elderly patients. Mayo Clin Proc, 70:999-1006, 1996.

22- Soykan A. Yeni antidepressan ilaçlar ve sitokrom P-450 enzim etkileşimleri. 3P Dergisi, 6:3:214-220, 1998.

23- Physicians Desk Reference. PDR 51. Edition. Medical Economics Company, Inc. Montvale. NJ. USA. 1997.24. Soykan A. Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Psikiyatri. Psikiyatriye Giriş El Kitabı.  Girişim Yayıncılık , Ankara, 2001

25- Cole JO, Yonkers KA. Trazodone ve other antidepressants. In: The American Psychiatric Press Textbook of Psychopharmacology. (Eds). Schatzberg AF, Nemeroff CB. American Psychiatric Press Inc, Washington DC, 1995. s. 195-215.

Doç. Dr. Çiğdem Soykan-Prof. Dr. Atilla Soykan

Tel: (312) 4479300 GSM: 0(506) 7644000

Testler Genel Bilgi

 

· Depresyon Testi

· Anksiyete Testi

· Cinsel İşlev Testi

· Sosyal Fobi Testi

· Obsesyon Testi

· Panik Bozukluk Testi

Değerlendirme Sonucu

Genel Bilgiler

Başvuru Form ve Testleri

Adresimiz ve Harita

Bağlantılar

 

Nasıl Çalışıyoruz ?

 

Psikiyatrik Tanı ve Tedavi

 

Terapi Alanlarımız

  Bireysel Psikoterapi

  Evlilik ve Aile Terapisi

  Kişisel Gelişim Terapisi